Hilfsmittel und Heilmittel in der PKV: Kataloge und Erstattungsgrenzen

01 · Kurzantwort

Die Leistung hängt von fünf getrennten Prüfungen ab

Eine private Krankenversicherung erstattet Heil- und Hilfsmittel nur im vereinbarten Umfang. Die medizinische Notwendigkeit ist regelmäßig erforderlich, genügt aber allein nicht. Zusätzlich müssen das Mittel in die tarifliche Definition fallen, die Verordnung und der Leistungserbringer passen, Preis- und Mengenbegrenzungen eingehalten sein und gegebenenfalls eine vorherige Abstimmung oder ein bestimmter Bezugsweg beachtet werden.

05 · Entscheidungslogik

Fünf Ebenen für jede konkrete Versorgung

1. Leistungsart bestimmen
   Handelt es sich um ein Heilmittel, Hilfsmittel, Arzneimittel, eine Sehhilfe, Pflegeleistung oder eine ärztliche Behandlung?
2. Medizinische Notwendigkeit belegen
   Diagnose, Funktionsbeeinträchtigung, Therapieziel und Auswahl der Versorgung müssen nachvollziehbar sein.
3. Tarifliche Erfassung prüfen
   Offener oder geschlossener Katalog, gesonderte Klausel, Ausschluss oder ergänzender Baustein?
4. Erstattungshöhe berechnen
   Prozentsatz, Preisverzeichnis, Höchstbetrag, Zeitraum, Selbstbehalt und Vorleistung anderer Träger.
5. Verfahren einhalten
   Verordnung, Leistungserbringer, Kostenvoranschlag, vorherige Zusage, Partnerbezug und Rechnungsanforderungen.

09 · Erstattungsgrenzen

Warum „100 Prozent“ trotzdem eine Lücke lassen kann

Auch die Beitragsrückerstattung kann die wirtschaftliche Entscheidung beeinflussen. Eine eingereichte Rechnung kann zwar tariflich erstattet werden, zugleich aber eine mögliche erfolgsabhängige Rückerstattung reduzieren. Das ändert den Leistungsanspruch nicht, gehört aber zur Nettoentscheidung bei kleineren Beträgen.

Die Gesamtkosten der Versorgung rechnen

Bei Hilfsmitteln ist der Anschaffungspreis häufig nur der erste Kostenblock. Hinzukommen können Anpassung, Schulung, Zubehör, Verbrauchsmaterial, Wartung, sicherheitstechnische Kontrolle, Reparatur, Softwarefreischaltung, Akkus und Ersatz während einer Reparatur. Für die Vertragsprüfung sollte daher eine Kostenübersicht über die voraussichtliche Nutzungsdauer erstellt werden. Ein hoher Zuschuss zur Anschaffung kann wirtschaftlich wenig wert sein, wenn notwendige Folgekosten ausgeschlossen sind.

Mehrere Grenzen können nacheinander wirken

Ein Tarif kann zunächst den anerkannten Rechnungsbetrag auf einen Listenpreis begrenzen, davon nur einen bestimmten Prozentsatz erstatten und anschließend den allgemeinen Selbstbehalt abziehen. Zusätzlich kann eine zeitliche oder mengenmäßige Grenze gelten. Die wirtschaftliche Leistung muss deshalb in der richtigen Reihenfolge aus der konkreten Klausel berechnet werden. Eine Werbeaussage wie „100 Prozent Hilfsmittel“ sagt nichts darüber aus, ob zuvor ein niedriger anrechenbarer Höchstbetrag greift.

Eigenanteil ist nicht automatisch eine Fehlleistung

Ein verbleibender Eigenanteil kann aus einem wirksamen tariflichen Höchstbetrag, einem gewählten Selbstbehalt, einer nicht versicherten Komfortkomponente oder einer Rechnung oberhalb des tariflichen Preisverzeichnisses entstehen. Erst nachdem der Kürzungsmechanismus identifiziert ist, lässt sich beurteilen, ob die Abrechnung vertragsgemäß ist oder ob eine medizinische oder rechtliche Nachprüfung erforderlich wird.

13 · Hilfsmittel im Detail

Welche Kosten bei wichtigen Hilfsmittelgruppen zu prüfen sind

Hörgeräte: Nicht nur den Betrag je Ohr prüfen

Bei Hörgeräten ist die reine Geräteobergrenze nur ein Teil der Prüfung. Die Rechnung kann Hörsystem, Ohrpassstück, Anpassung, Nachjustierung, Zubehör, Ladegerät, Fernbedienung und Serviceleistungen enthalten. Der Tarif kann einzelne Bestandteile in den Höchstbetrag einrechnen oder gesondert behandeln. Bei einer beidohrigen Versorgung ist zu klären, ob die Grenze ausdrücklich je Ohr gilt oder für die Gesamtversorgung.

Die medizinische Begründung sollte die konkrete Hörsituation erfassen. Ein Sprachtest in ruhiger Umgebung kann den Bedarf im Beruf, in Besprechungen, bei Störgeräuschen oder bei räumlichem Hören nur unvollständig abbilden. Soll eine höherwertige Technik beansprucht werden, muss der funktionale Mehrwert gegenüber einer günstigeren Versorgung dokumentiert sein. Ein bloßer Verweis auf die Berufsbezeichnung reicht nicht; entscheidend sind die tatsächlichen Kommunikationsanforderungen.

Wiederbeschaffungsfristen sind besonders sorgfältig zu lesen. Eine feste Frist kann den Regelfall beschreiben, aber Ausnahmen für Verlust, irreparablen Defekt, wesentliche Verschlechterung des Hörvermögens oder technische Unbrauchbarkeit enthalten. Fehlt eine ausdrückliche Ausnahme, muss geprüft werden, ob sich aus der medizinischen Notwendigkeit und der übrigen Klausel dennoch ein Anspruch ableiten lässt. Für Batterien, Akkus und sonstige Betriebsmittel ist eine gesonderte Vertragsgrundlage wichtig.

Cochlea-Implantate und implantierbare Systeme

Bei implantierbaren Hörsystemen oder anderen technischen Implantaten können mehrere Abrechnungs- und Leistungsebenen zusammenkommen: stationäre oder ambulante Operation, Implantat, externer Sprachprozessor, Anpassung, Rehabilitation, Zubehör, Ersatzprozessor und laufende Energieversorgung. Eine Zusage zur Operation beantwortet nicht automatisch die Frage nach späteren externen Komponenten. Umgekehrt kann ein externer Prozessor tariflich als Hilfsmittel erfasst sein, obwohl der implantierte Teil im Rahmen der Krankenhausbehandlung abgerechnet wurde.

Die Entscheidung IV ZR 217/08 des BGH zeigt, dass Betriebskosten nicht ohne Weiteres als Reparaturkosten behandelt werden. Bei modernen Tarifen können solche Kosten ausdrücklich eingeschlossen sein. Deshalb ist nicht die ältere Entscheidung als allgemeiner Ausschluss zu lesen, sondern als Hinweis auf die notwendige Trennung der Kostenarten.

Prothesen: Versorgung ist mehr als das Bauteil

Eine Prothesenversorgung umfasst regelmäßig Beratung, Vermessung, Schaft, Gelenke oder technische Module, Probeversorgung, Anpassung, Training und Nachsorge. Bei myoelektrischen oder mikroprozessorgesteuerten Systemen können Software, Ladegeräte, Wartung und Ersatzteile hinzukommen. Der Versicherer kann die medizinische Erforderlichkeit einzelner Komponenten prüfen und eine funktional ausreichende Alternative gegenüberstellen.

Die ärztliche Begründung sollte nicht nur die Amputation oder den Defekt nennen. Sie muss erklären, welche Alltags- und Berufsaktivitäten ohne die konkrete Funktion nicht sicher oder selbstständig möglich sind. Bei Kniegelenksystemen können etwa Sturzrisiko, wechselnde Gehgeschwindigkeit, Rampen, Treppen oder berufliche Wege relevant sein. Bei Armprothesen sind Greiffunktionen, Kraftdosierung und beidhändige Tätigkeiten zu beschreiben.

Orthesen, Bandagen und orthopädische Schuhe

Bei Orthesen und Bandagen treten häufig Mengen- und Wiederholungsfragen auf. Der Tarif kann eine bestimmte Anzahl je Jahr, Körperseite oder Versorgung vorsehen. Bei orthopädischen Maßschuhen sind Erstversorgung, Folgepaar, Zurichtung, Reparatur und Eigenanteil für den gewöhnlichen Schuhwert zu unterscheiden. Ein Hilfsmittelanspruch ersetzt nicht zwingend die Kosten eines allgemein verwendbaren Kleidungs- oder Gebrauchsgegenstands.

Rollstühle und Sitzversorgung

Ein Rollstuhl muss zur Körpergröße, Sitzstabilität, Muskelkraft, Hautsituation und zum Nutzungsumfeld passen. Bei elektrischen Modellen kommen Steuerung, Akku, Ladegerät, Sitzkantelung, Hubfunktion und Transport hinzu. Eine Hubfunktion kann etwa für Transfers oder die Erreichbarkeit von Arbeitsflächen medizinisch oder beruflich relevant sein, sie kann aber auch als Komfortmerkmal bewertet werden. Der konkrete Funktionsbedarf muss dokumentiert werden.

Eine Zweitversorgung kann begründet sein, wenn ein Hilfsmittel wegen Gewicht, Größe oder Einbau nicht zwischen Wohnung, Schule oder Arbeitsplatz transportiert werden kann. Ob der Tarif eine Mehrfachversorgung trägt, hängt von seiner Klausel und der medizinischen sowie organisatorischen Notwendigkeit ab. Die Beihilfevorschriften enthalten hierzu teilweise ausdrückliche Regeln, die nicht automatisch auf die PKV übertragbar sind.

Atemtherapie, Sauerstoff und Beatmung

Bei CPAP-, BiPAP- und Beatmungsgeräten werden häufig Versorgungspauschalen vereinbart. Diese können Gerät, Maske, Schlauch, Filter, Wartung und Austausch umfassen. Für die Leistungsprüfung muss die Pauschale aufgeschlüsselt werden. Sonst bleibt unklar, ob der Tarif den laufenden Betrag als Miete, Betriebskosten, Verbrauchsmaterial oder Dienstleistung behandelt.

Bei Sauerstoffversorgung sind stationärer Konzentrator, mobile Versorgung, Flüssigsauerstoff, Flaschen, Lieferpauschalen und Zubehör zu unterscheiden. Der medizinische Bedarf kann sich nach Belastung, Mobilität und täglicher Nutzungsdauer richten. Eine ausschließlich häusliche Versorgung kann unzureichend sein, wenn medizinisch notwendige Mobilität nachgewiesen wird.

Diabetes: Gerät und Dauerversorgung getrennt kalkulieren

Bei Insulinpumpen und kontinuierlichen Glukosemesssystemen entstehen erhebliche laufende Kosten. Ein Tarif kann die Pumpe als Hilfsmittel erfassen, Sensoren aber als Verbrauchsmaterial oder Zubehör behandeln. Auch Transmitter, Setzhilfen, Infusionssets, Reservoirs und Software können getrennte Positionen sein. Eine Zusage sollte deshalb einen Zeitraum und die erwartete Verbrauchsmenge abdecken.

Bei der medizinischen Begründung sind nicht nur Diagnose und Insulinpflicht relevant. Dokumentiert werden sollten beispielsweise schwere Hypoglykämien, eingeschränkte Wahrnehmung, starke Schwankungen, Schwangerschaft, besondere berufliche Risiken oder ein unzureichendes Ergebnis unter der bisherigen Therapie. Die bloße technische Überlegenheit eines neueren Systems genügt nicht immer.

Kinder, Wachstum und sich verändernder Bedarf

Bei Kindern können Wachstum, Entwicklung und Schulalltag häufigere Anpassungen oder Ersatzversorgungen erfordern. Orthesen, Prothesen, Sitzschalen, Kommunikationshilfen und Hörsysteme müssen gegebenenfalls vor Ablauf einer allgemeinen Wiederbeschaffungsfrist angepasst werden. Der Vertrag sollte deshalb nicht nur einen starren Zeitraum nennen, sondern medizinisch notwendige Änderungen berücksichtigen.

Auch die Einbindung in Kindergarten oder Schule kann zusätzliche Ausstattung erfordern. Dabei ist zu trennen, ob eine zweite Versorgung medizinisch notwendig, organisatorisch erforderlich oder dem Bildungsträger zuzuordnen ist. Die Zuständigkeit kann zwischen PKV, Beihilfe, Pflegeversicherung, Eingliederungshilfe und anderen Trägern aufgeteilt sein.

Verbrauchsartikel und Versorgungspauschalen

Stoma-, Inkontinenz-, Tracheostoma- oder Ernährungssysteme erzeugen wiederkehrende Materialkosten. Bei pauschalen Monatsrechnungen sollte erkennbar sein, welche Menge, Produkte und Servicebestandteile enthalten sind. Der Versicherer kann eine medizinisch nicht begründete Mehrmenge hinterfragen; der Leistungserbringer sollte deshalb besondere Verbrauchssituationen dokumentieren.

Eine Versorgungspauschale darf nicht automatisch als unteilbare Leistung behandelt werden. Für die Tarifprüfung kann eine Aufschlüsselung notwendig sein, weil Anschaffung, Miete, Wartung und Verbrauchsmaterial unterschiedlich versichert sein können.

Sehhilfen als eigener Prüfblock

Brillen und Kontaktlinsen werden in Tarifen häufig gesondert geregelt. Typische Prüfpunkte sind Gesamtbetrag, Zeitraum, Gläser und Gestell, Kontaktlinsen, Reparatur sowie operative Sehschärfenkorrektur. Der BGH ordnet Brillen und Kontaktlinsen als Hilfsmittel ein, die eine Ersatzfunktion erfüllen; der konkrete Tarif kann sie dennoch in einer eigenständigen Leistungsposition behandeln.

Blindenführhund und Assistenzsysteme

Ein Vertrag kann Anschaffung, Ausbildung, Einarbeitung und gegebenenfalls Unterhalt unterschiedlich regeln. Der Begriff „Assistenzhund“ umfasst zudem verschiedene Aufgabenprofile. Eine einzelne Zusage für einen Blindenführhund darf nicht automatisch auf andere Assistenzhunde übertragen werden.

15 · Heilmittel im Detail

Von Physiotherapie bis Podologie

Physiotherapie: Behandlungsart, Dauer und Preis sind drei getrennte Fragen

Bei physiotherapeutischen Rechnungen muss zunächst die konkrete Leistung erkennbar sein. „Physiotherapie“ als Sammelbegriff genügt für einen Tarif mit Einzelpositionen häufig nicht. Manuelle Therapie, Krankengymnastik, Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage, gerätegestützte Therapie, Massage, Wärme oder Hausbesuch können jeweils eigene Höchstbeträge haben.

Zusätzlich kann die Behandlungsdauer tariflich oder über ein Preisverzeichnis relevant sein. Eine 20-minütige Leistung ist nicht ohne Weiteres mit einer 40- oder 60-minütigen Einheit vergleichbar. Werden mehrere Methoden in einer Sitzung kombiniert, muss geprüft werden, ob sie nebeneinander berechnungsfähig und tariflich anerkannt sind oder ob der Tarif eine Komplexleistung annimmt.

Hausbesuche, Wegegeld und Befundberichte

Ein Hausbesuch kann medizinisch erforderlich sein, wenn die versicherte Person die Praxis nicht erreichen kann. Der Tarif kann Hausbesuchszuschläge und Wegegeld gesondert regeln. Eine reine Bequemlichkeitsentscheidung reicht regelmäßig nicht. Bei Befundberichten ist zu prüfen, ob sie als Teil der Behandlung, als gesonderte Heilmittelleistung oder als nicht versicherte Bescheinigung gelten.

Ergotherapie: Zielorientierung statt Sammelbegriff

Ergotherapie kann motorische, sensorische, kognitive oder psychische Funktionen fördern. Der Behandlungsplan sollte die konkrete Einschränkung und das Therapieziel benennen. Bei Kindern sind schulische Förderung und medizinische Therapie voneinander abzugrenzen. Ein Unterrichts- oder Förderanteil kann außerhalb des Krankenversicherungsschutzes liegen, obwohl die Gesamtmaßnahme gesundheitlich sinnvoll ist.

Logopädie und Schlucktherapie

Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie kann nach Schlaganfall, Operation, neurologischer Erkrankung oder Entwicklungsstörung erforderlich sein. Tarife können Behandlungsdauer und Preis je Einheit unterscheiden. Bei intensiven oder langfristigen Verläufen sollte die ärztliche Verordnung nicht nur die Diagnose, sondern den fortbestehenden funktionalen Bedarf und die Therapieziele aktualisieren.

Podologie: Medizinische Behandlung oder kosmetische Fußpflege?

Podologische Behandlung dient bei bestimmten Erkrankungen der Vermeidung von Folgekomplikationen. Kosmetische Fußpflege ist davon zu unterscheiden. Die Rechnung und Verordnung sollten Diagnose, Risikosituation und konkrete Maßnahme erkennen lassen. Ein Tarif kann den Kreis anerkannter Leistungserbringer eng definieren.

Osteopathie: Drei mögliche Leistungswege

Osteopathie kann je nach Vertrag auf drei Wegen geprüft werden: als Heilmittel durch einen anerkannten Gesundheitsfachberuf, als ärztliche Behandlung oder als Heilpraktikerleistung. Jeder Weg hat eigene Grenzen. Ein Tarif kann Heilmittel hoch erstatten, Heilpraktikerleistungen aber jährlich begrenzen. Eine Rechnung muss deshalb zur Qualifikation und zum Abrechnungsweg passen.

Verbandsmitgliedschaften oder Fortbildungsnachweise können fachlich relevant sein, ersetzen aber keine tarifliche Anerkennung. Ebenso begründet eine ärztliche Empfehlung nicht automatisch, dass die Behandlung unter den Heilmittelabschnitt fällt.

Ernährungstherapie und Diätberatung

Ernährungstherapie kann bei seltenen Stoffwechselerkrankungen, Mukoviszidose, Nierenkrankheiten oder anderen medizinischen Indikationen Teil der Behandlung sein. Eine allgemeine Ernährungsberatung zur Gewichtsreduktion oder Prävention ist davon abzugrenzen. Der Tarif muss erkennen lassen, ob er therapeutische Beratung, Heilmittel, Prävention oder nur ärztliche Leistungen erfasst.

Telemedizinisch erbrachte Heilmittel

Die gesetzliche Krankenversicherung kennt inzwischen telemedizinisch erbrachte Heilmittel. Für die PKV folgt daraus kein automatischer Anspruch. Der Vertrag muss die Methode, den Leistungserbringer und den Abrechnungsweg tragen. Bei Videoeinheiten ist zusätzlich zu prüfen, ob die Leistung fachlich gleichwertig erbracht werden kann und ob die Rechnung die tatsächliche Dauer ausweist.

Therapieserien und Langzeitbedarf

Ein langfristiger Therapiebedarf kann medizinisch gut begründet sein, insbesondere bei chronischen neurologischen, orthopädischen oder entwicklungsbedingten Erkrankungen. Dennoch kann der Tarif jede Verordnung einzeln, eine bestimmte Sitzungszahl oder ein Jahresbudget vorsehen. Ein dauerhafter Bedarf sollte durch regelmäßige Befundberichte, Therapieziele und Verlaufskontrollen dokumentiert werden.

Eine pauschale Fortsetzung ohne erkennbaren Nutzen kann hinterfragt werden. Umgekehrt darf eine chronische Erkrankung nicht allein wegen ihrer Dauer als nicht mehr behandlungsbedürftig angesehen werden. Entscheidend ist, ob die Therapie weiterhin eine Verbesserung, Stabilisierung oder Verhinderung der Verschlechterung erwarten lässt.

Materialien und verbrauchte Stoffe

Bei einzelnen Heilmitteln können Materialien oder verbrauchte Stoffe hinzukommen. Der Tarif oder ein Preisverzeichnis kann diese bereits im Behandlungspreis enthalten oder gesondert erstatten. Eine zusätzliche Rechnung sollte deshalb die medizinische Notwendigkeit und den Bezug zur Behandlung erkennen lassen.

Behandlungsvertrag und PKV-Erstattung sind zwei getrennte Rechtsverhältnisse

Bei einer privat abgerechneten Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie entsteht zunächst ein Vertrag zwischen Patient und Therapeut beziehungsweise Praxis. Die private Krankenversicherung ist an diesem Vertrag nicht beteiligt. Der Patient schuldet deshalb grundsätzlich die wirksam vereinbarte Vergütung, während der Versicherer nur den Betrag erstatten muss, den der eigene Tarif anerkennt.

Für Physio-, Ergotherapie, Logopädie und Podologie gibt es keine allgemein verbindliche private Gebührenordnung, die mit GOÄ oder GOZ vergleichbar wäre. Anders liegt es beim Heilpraktiker: Dort existiert zwar ebenfalls keine staatliche Gebührenordnung, wohl aber das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH). Es ist keine Rechtsverordnung und bindet den Behandler nicht – zahlreiche Tarife nehmen es aber ausdrücklich als Erstattungsgrenze in Bezug. Genau dort entsteht die Differenz: Der Heilpraktiker rechnet frei ab, der Tarif erstattet nur bis zum GebüH-Höchstsatz. Prüfen Sie Ihre Bedingungen deshalb gezielt auf die Stichworte „GebüH“, „Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker“ und „Höchstsätze“.

Im Übrigen gilt: Der Behandlungspreis sollte daher vor Beginn der Therapie klar vereinbart werden. Ist die Höhe nicht bestimmt und besteht keine verbindliche Taxe, verweist § 612 Absatz 2 BGB grundsätzlich auf die übliche Vergütung. Was zwischen Praxis und Patient zivilrechtlich geschuldet ist, beantwortet aber noch nicht, welcher Betrag nach einem tariflichen Heilmittelverzeichnis erstattungsfähig ist.

Rechnungstransparenz: Leistung, Dauer und Zusatzkosten getrennt ausweisen

Eine belastbare Heilmittelrechnung sollte die tatsächlich erbrachte Leistung so konkret bezeichnen, dass Tarif und Preisverzeichnis zugeordnet werden können. Dazu gehören insbesondere Behandlungsdatum, Leistungsart, Behandlungsdauer oder Mengeneinheit, Einzelpreis und Zahl der Einheiten. Hausbesuch, Wegegeld, Befundbericht, Verbrauchsmaterial und sonstige Zuschläge sollten nicht in einer undifferenzierten Gesamtpauschale verschwinden.

Eine Pauschalvereinbarung kann im Verhältnis zwischen Praxis und Patient wirksam sein. Sie kann dennoch zu Erstattungsproblemen führen, wenn der Tarif nur einzeln definierte Heilmittelpositionen anerkennt. Der Versicherer muss eine nicht nachvollziehbare Pauschale nicht automatisch so behandeln, als seien sämtliche denkbaren Einzelleistungen erbracht und tariflich versichert.

Sektoraler Heilpraktiker und unterschiedliche Abrechnungswege

Ein Physiotherapeut mit sektoraler Heilpraktikererlaubnis kann Behandlungen ohne vorherige ärztliche Verordnung anbieten. Daraus folgt nicht automatisch, dass die PKV die Rechnung aus dem Heilmittelteil erstattet. Je nach Tarif kann die Leistung als Heilmittel, Heilpraktikerbehandlung oder nicht versicherte Leistung einzuordnen sein. Entscheidend sind die konkrete Qualifikation, der gewählte Abrechnungsweg, die tarifliche Definition und gegebenenfalls ein Jahresbudget für Heilpraktikerleistungen.

Auch bei Osteopathie und Chiropraktik muss der Abrechnungsweg zum Vertrag passen. Eine Rechnung darf nicht allein deshalb dem leistungsstärkeren Tarifbereich zugeordnet werden, weil die Behandlung medizinisch sinnvoll erscheint.

Umsatzsteuer: medizinischer Zweck und berufliche Qualifikation prüfen

Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin können nach § 4 Nummer 14 UStG umsatzsteuerfrei sein, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Nicht jede Wellness-, Präventions-, Trainings- oder Verwaltungsleistung ist jedoch automatisch steuerfrei. Wird Umsatzsteuer berechnet, ist zusätzlich zu prüfen, ob die zugrunde liegende Leistung tariflich versichert ist. Die steuerliche Behandlung entscheidet nicht über den Versicherungsanspruch.

19 · Beamte und Beihilfe

Zwei Leistungssysteme, zwei Bescheide, mögliche Restkosten

Bei Beihilfeberechtigten wird eine Rechnung nicht einfach mit dem Beihilfebemessungssatz aufgeteilt. Zuerst prüft die Beihilfe, welcher Betrag nach dem einschlägigen Bundes- oder Landesrecht beihilfefähig ist. Danach prüft die PKV ihren Restkostentarif und gegebenenfalls einen Ergänzungstarif.

Die Bundesbeihilfe regelt Heilmittel in § 23 BBhV sowie den Anlagen 9 und 10. Hilfsmittel werden in § 25 sowie den Anlagen 11 und 12 behandelt. Dort finden sich Leistungsgruppen, Voraussetzungen, Höchstbeträge und Ausschlüsse. Die Länder können abweichende Regeln haben.

Für Nordrhein-Westfalen enthält die seit 1. Januar 2026 geltende Fassung der BVO NRW eigene Regelungen. Sie unterscheidet unter anderem Anschaffung und Reparatur von Betrieb und Pflege, kennt Schwellen für bestimmte Voranerkennungen und verweist für Heilbehandlungen auf eigene Anlagen. Diese Regeln dürfen nicht ungeprüft auf Bundesbeamte oder andere Länder übertragen werden.

Beispiel für die getrennte Berechnung

Bund, Länder und Dienstherrn nicht vermischen

Die BBhV gilt für Bundesbeihilfeberechtigte. Länder wie Nordrhein-Westfalen haben eigene Verordnungen, Anlagen und Höchstbeträge. Kommunale oder besondere Dienstherrn können wiederum auf das jeweilige Landesrecht verweisen. Eine im Internet gefundene Bundesliste ist deshalb für einen Landesbeamten keine sichere Berechnungsgrundlage.

Voranerkennung und hohe Hilfsmittelkosten

Beihilfevorschriften können bei nicht gelisteten oder besonders teuren Hilfsmitteln eine vorherige Anerkennung verlangen. Wird diese übergangen, kann die Beihilfe trotz medizinischer Notwendigkeit kürzen. Der PKV-Tarif muss anschließend darauf geprüft werden, ob er die beihilferechtlich verbleibende Lücke ausgleicht oder seinerseits nur im tariflichen Umfang leistet.

22 · Vor der Versorgung

So wird eine belastbare Leistungsanfrage vorbereitet

1. Verordnung und Befund
   Diagnose, Funktionsbeeinträchtigung und Behandlungsziel eindeutig dokumentieren.
2. Versorgungsbeschreibung
   Produkt, Ausführung, Zubehör, Anpassung, Nutzungsdauer und mögliche Alternativen benennen.
3. Kostenvoranschlag
   Einmalige und laufende Kosten getrennt ausweisen: Gerät, Anpassung, Wartung, Verbrauchsmaterial und Reparatur.
4. Medizinische Begründung
   Erklären, warum eine günstigere oder einfachere Variante die erforderliche Funktion nicht erreicht.
5. Konkrete Fragen stellen
   Nicht nur „Wird das bezahlt?“, sondern Erstattungssatz, Höchstbetrag, Bezugsweg, Folgekosten und Dauer der Zusage abfragen.
6. Beihilfe parallel klären
   Bei Beamten Voranerkennung und Restkostenwirkung getrennt prüfen.

24 · Entscheidungsbaum

Vom Bedarf zur belastbaren Leistungsentscheidung

27 · Fachliche Einordnung

Der Hilfsmittelkatalog muss als Versorgungskette gelesen werden

Eine Maklerprüfung kann Tarifstand, Klauseln, Rechenweg und Unterlagen strukturieren. Medizinische Begutachtung, rechtsverbindliche Leistungsentscheidung oder rechtliche Vertretung werden dadurch nicht ersetzt.