Fachdossier Private Krankenversicherung
PKV: Behandlung durch Angehörige – wann werden Honorar und Sachkosten erstattet?
Ihr Vater operiert, Ihre Frau behandelt als Zahnärztin die Kinder, Ihre Mutter ist Physiotherapeutin: Dann entscheidet eine Klausel in den AVB Ihrer privaten Krankenversicherung, was erstattet wird. Und bei Beamten zusätzlich die Beihilfeverordnung des Dienstherrn.
Kontakt aufnehmenJan Pohl, ungebundener Versicherungsmakler in Aachen
- In 26 von 27 Bedingungswerken, die ich am 06.10.2026 ausgewertet habe, ist das Honorar ausgeschlossen; eines erstattet einen Teil davon.
- Geschwister, Großeltern und Schwiegereltern erfasst die Musterklausel nicht.
- Gemeinschaftspraxis und MVZ mit Ihrem Angehörigen als Gesellschafter: höchstrichterlich offen, vorher schriftlich klären.
- Beihilfe: Der Bund hat den Ausschluss 2021 abgeschafft, NRW schließt die persönliche Tätigkeit naher Angehöriger weiter aus (§ 3 Abs. 6 BVO NRW).
Das Grundmuster: Honorar meist ausgeschlossen, Sachkosten tarifgemäß – Tarifbedingungen können abweichen
Die Musterbedingungen des PKV-Verbands für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009, Stand Juni 2024) regeln in § 5 Abs. 1 Buchst. g wörtlich: Keine Leistungspflicht besteht „für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet.“
Mit „Lebenspartner“ ist damit die eingetragene Lebenspartnerschaft gemeint, nicht die Partnerschaft ohne Trauschein. Nicht genannt sind Geschwister, Großeltern, Enkel, Schwiegereltern und Lebensgefährten. Behandelt Sie Ihr Bruder oder Ihre Schwiegermutter, greift die Musterklausel also nicht.
Die Musterbedingungen sind keine gesetzliche Einheitsregel. Jeder Versicherer formuliert seine eigenen AVB, und die weichen im Detail ab. In meiner Auswertung von 27 aktuellen Bedingungswerken nennen 25 ausdrücklich den eingetragenen Lebenspartner und 2 nur Ehegatten, Eltern und Kinder; 1 Bedingungswerk erfasst zusätzlich den Lebensgefährten, mit dem der Versicherte in häuslicher Gemeinschaft lebt. Geschwister, Großeltern oder Schwiegereltern nennt keines. Maßgeblich bleibt immer die Tarifgeneration Ihres eigenen Vertrags.
Warum das Liquidationsrecht wichtiger ist als „angestellt oder selbstständig“
Im Urteil vom 21. Februar 2001 (IV ZR 11/00) hat der Bundesgerichtshof die Angehörigenklausel in einem Verbandsklageverfahren für wirksam erklärt und ihren Anwendungsbereich zugleich begrenzt: Die Auslegung ergebe, „daß die Klausel nur dann eingreift, wenn die darin genannten nahen Angehörigen für die Behandlung selbst liquidationsberechtigt sind.“ Das Urteil betraf die damalige Fassung MB/KK 76; 2016 hat der BGH die Klausel in der heutigen Fassung MB/KK 2009 angewendet (dazu unten).
Praktisch heißt das: Behandelt ein Vater seine Tochter als angestellter Arzt in einem fremden Krankenhaus oder einer fremden Praxis und steht der Vergütungsanspruch dem Krankenhaus beziehungsweise dem Praxisinhaber zu, ist nicht sein persönliches Honorar Gegenstand der Rechnung. Die Angehörigenklausel greift dann grundsätzlich nicht allein deshalb, weil der Vater behandelt hat.
Diese Auslegung betrifft Klauseln im Wortlaut der Musterbedingungen. Erfasst eine AVB ausdrücklich auch angestellte Angehörige oder Einrichtungen von Angehörigen, lässt sich das BGH-Ergebnis nicht ohne Weiteres übertragen.
Typische Konstellationen im Überblick
| Konstellation | Behandlungshonorar | Weitere Kosten |
|---|---|---|
| Vater behandelt Tochter in eigener Einzelpraxis und rechnet selbst ab | Grundsätzlich vom Angehörigenausschluss erfasst, wenn die konkreten AVB die Klausel enthalten. | Nachgewiesene Sachkosten bleiben nach der üblichen Klausel tarifgemäß erstattungsfähig. |
| Mutter ist Praxisinhaberin; ein bei ihr angestellter Arzt behandelt das Kind, die Mutter stellt die Rechnung | Ausschluss wahrscheinlich, weil die Mutter Inhaberin der Forderung ist. Das Bundesverwaltungsgericht hat in vergleichbarer Konstellation für die Beihilfe so entschieden (29.09.2011, 2 C 80.10); eine BGH-Entscheidung für die PKV gibt es dazu nicht. | Nachgewiesene Sachkosten nach Tarif. |
| Vater ist angestellter Arzt in einer fremden Praxis oder einem MVZ; der Arbeitgeber hat den Vergütungsanspruch | Nach der BGH-Auslegung grundsätzlich nicht allein wegen der Angehörigenbehandlung ausgeschlossen. | Nach dem vereinbarten Tarif. |
| Ehepartner ist Mitinhaber einer Gemeinschaftspraxis (BAG) oder Gesellschafter einer MVZ-GmbH; die Gesellschaft rechnet ab | Offen, höchstrichterlich nicht entschieden. Vorab schriftlich mit dem Versicherer klären. | Nachgewiesene Sachkosten nach Tarif. |
| Vater arbeitet als angestellter Krankenhausarzt; das Krankenhaus rechnet die allgemeinen Krankenhausleistungen ab | Die Krankenhausforderung wird grundsätzlich nicht zur persönlichen Angehörigenliquidation. | Allgemeine Krankenhauskosten nach Tarif; weitere Leistungsvoraussetzungen bleiben unberührt. |
| Vater ist liquidationsberechtigter Wahlarzt oder Chefarzt und hat den persönlichen Honoraranspruch | Das persönliche ärztliche Honorar ist grundsätzlich vom Angehörigenausschluss erfasst. | Davon getrennte Krankenhaus- und Sachkosten müssen eigenständig geprüft werden. |
| Mutter ist Zahnärztin mit eigener Praxis und behandelt ihr Kind | Das eigene zahnärztliche Honorar ist grundsätzlich vom Angehörigenausschluss erfasst. | Material- und Fremdlaborkosten können als nachgewiesene Sachkosten tarifgemäß erstattungsfähig bleiben. |
| Mutter ist angestellte Zahnärztin ohne eigenen Honoraranspruch; die fremde Praxis rechnet ab | Nach der BGH-Auslegung grundsätzlich nicht allein wegen der Verwandtschaft ausgeschlossen. | Nach Tarif und konkreter Rechnung. |
| Bruder, Schwester, Großeltern oder Schwiegereltern behandeln | Nach der Musterklausel nicht erfasst; Ihre AVB können den Kreis erweitern. | Nach Tarif. |
„Grundsätzlich“ steht hier mit Absicht: Neben der Angehörigenklausel gelten alle übrigen Voraussetzungen des Vertrags weiter, etwa medizinische Notwendigkeit, tarifliche Höchstgrenzen, Gebührenordnung, Selbstbehalt oder vereinbarte Leistungsausschlüsse.
Beamte: Die Beihilfe prüft nach eigenen Regeln
Wer Beihilfe erhält, hat zwei Kostenträger: Die Beihilfestelle zahlt ihren Anteil nach der Beihilfeverordnung des Dienstherrn, die PKV den Restanteil nach ihren AVB. Beide Regelwerke gelten getrennt voneinander, und die Beihilferegeln unterscheiden sich je nach Dienstherr.
| Dienstherr | Behandlung durch nahe Angehörige | Quelle |
|---|---|---|
| Bund | Kein Ausschluss mehr. Der frühere Ausschluss für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder ist zum 01.01.2021 entfallen. | Neunte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung, BGBl. I 2020 S. 2713 |
| Nordrhein-Westfalen | Ausschluss gilt weiter: „Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Kindern und Eltern des Behandelten“. Sachkosten wie Materialien, Verbandmittel und Arzneimittel sind mit nachgewiesenem Geldwert beihilfefähig. | § 3 Abs. 6 BVO NRW, Fassung ab 04.08.2026 |
| Baden-Württemberg | Kein allgemeiner Ausschluss mehr seit 01.01.2026; die frühere Regel mit erweitertem Personenkreis (unter anderem Geschwister und Schwiegerkinder) wurde gestrichen. Für häusliche Krankenpflege durch Angehörige bleibt eine Sonderregel. | BVO Baden-Württemberg vom 23.10.2025 |
| Andere Länder | Unterschiedlich geregelt; manche Länder schließen die persönliche Tätigkeit naher Angehöriger aus, andere nicht. | Beihilfeverordnung des jeweiligen Landes |
Auch die Beihilfe fragt, wem die Forderung zusteht. Das Bundesverwaltungsgericht hat 2011 entschieden: Maßgeblich ist „nicht, wer die Behandlung des Beihilfeberechtigten tatsächlich durchgeführt hat. Entscheidend ist, wer Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist …“ (BVerwG, 29.09.2011, 2 C 80.10). Im Fall behandelte eine Angestellte in der Praxis der Ehefrau des Beamten; die Beihilfe wurde abgelehnt. Eine Ausnahme sieht das Gericht nur, wenn die Behandlung nur in der Praxis des Angehörigen möglich oder ein Wechsel nicht möglich oder nicht zumutbar war und ihr Umfang deutlich über das üblicherweise Unentgeltliche hinausging.
Gilt das ambulant, beim Zahnarzt und im Krankenhaus?
Keines der von mir ausgewerteten Bedingungswerke unterscheidet bei der Angehörigenregel zwischen ambulanter Behandlung, Zahnbehandlung und Krankenhaus. Die Klausel gilt also für alle drei Bereiche.
Der scheinbar große Unterschied im Krankenhaus entsteht vor allem durch die Abrechnungsstruktur: Allgemeine Krankenhausleistungen rechnet regelmäßig das Krankenhaus ab. Ein gesondertes wahlärztliches Honorar kann dagegen einem liquidationsberechtigten Arzt zustehen. Deshalb können in demselben stationären Aufenthalt einzelne Rechnungsbestandteile unterschiedlich zu beurteilen sein.
Was zählt zu den „nachgewiesenen Sachkosten“?
Die Musterklausel verspricht keine pauschale Erstattung „aller übrigen Kosten“, sondern die tarifgemäße Erstattung nachgewiesener Sachkosten. Darunter können tatsächlich angefallene Medikamente, Verbandmittel oder verbrauchte Materialien fallen. Bei Zahnbehandlungen kommen je nach Rechnung und Tarif Material- und Fremdlaborkosten in Betracht. Ein Fremdlabor, das direkt an Sie abrechnet, ist ohnehin keine Behandlung durch den Angehörigen.
Nicht dazu gehören die allgemeinen Praxiskosten wie Personal, Miete oder Geräte: Nach § 4 Abs. 3 GOÄ sind sie mit den Gebühren abgegolten. Gesondert berechnungsfähige Auslagen regelt § 10 GOÄ; dazu passend nennt ein Bedingungswerk meiner Auswertung ausdrücklich „Sachkosten und Auslagen“. Ob eine einzelne Rechnungsposition als Sachkosten gilt und in welcher Höhe sie erstattet wird, hängt von der Rechnung und vom Bedingungswerk ab. Gerade bei Eigenlabor, Pauschalen oder gemischten Honorar- und Materialpositionen ist eine schematische Zuordnung riskant.
Die Klausel kann auch andere Behandler als Ärzte und Zahnärzte erfassen
Der Bundesgerichtshof hat am 13. Juli 2016 (IV ZR 292/14) entschieden, dass auch physiotherapeutische Leistungen „Behandlungen“ im Sinne von § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KK 2009 sind. Im Fall hatte eine selbstständige Physiotherapeutin ihre Tochter behandelt und selbst abgerechnet. Die Klausel griff; die Tochter blieb mit ihrer Klage ohne Erfolg.
Der Begriff „Behandlung“ ist also nicht auf ärztliche oder zahnärztliche Leistungen beschränkt. Bei Heilmittelerbringern, Heilpraktikern oder Psychotherapeuten sollten Sie deshalb ebenso prüfen, ob Ihre AVB-Klausel greift und wer den Vergütungsanspruch hat.
Seltene Ausnahme: Treu und Glauben im besonderen Einzelfall
Der BGH hat 2001 ausdrücklich nicht ausgeschlossen, dass sich ein Versicherer in besonderen Fällen nach Treu und Glauben nicht auf die Klausel berufen darf. Als Beispiele nennt er, dass die Behandlung durch den Angehörigen „aus medizinischen Gründen geboten ist, weil dieser zu den wenigen Spezialisten gehört, die die in Frage kommende Behandlung überhaupt durchführen können“, oder dass es „aus tatsächlichen Gründen nicht möglich oder unzumutbar ist, einen anderen Arzt aufzusuchen, und der Umfang der Behandlung das Maß dessen deutlich übersteigt, was üblicherweise noch unentgeltlich geleistet wird.“
Das ist keine reguläre Tarifleistung und kein allgemeiner Härtefallbonus, sondern eine Einzelfallkorrektur nach § 242 BGB. Ihre Voraussetzungen müssen Sie konkret belegen.
Was zeigt die aktuelle Marktprüfung?
Für diese Seite habe ich am 06.10.2026 die Angehörigenklausel in den Bedingungswerken von 27 Krankenversicherern ausgewertet, die derzeit eine private Krankheitskostenvollversicherung anbieten. Je Gesellschaft habe ich ein aktuelles Bedingungswerk im Originalwortlaut geprüft. Ältere oder geschlossene Tarifgenerationen sind damit nicht vollständig erfasst.
| Ergebnis | Anzahl | Warum das wichtig ist |
|---|---|---|
| Honorar naher Angehöriger ausgeschlossen, nachgewiesene Sachkosten tarifgemäß erstattet | 26 von 27 | Das Grundmuster der Musterbedingungen ist der Normalfall. |
| Anteilige Honorarerstattung trotz Angehörigenbehandlung | 1 von 27 | In einer untersuchten Tarifbedingung wird ein Teil des Honorars nach Gebührenordnung erstattet. Die Abweichung gilt nicht automatisch für alle Tarife dieses Versicherers. |
| Eingetragener Lebenspartner ausdrücklich genannt | 25 von 27 | 2 Bedingungswerke nennen nur Ehegatten, Eltern und Kinder. |
| Lebensgefährte in häuslicher Gemeinschaft zusätzlich erfasst | 1 von 27 | Hier ist auch die Behandlung durch den Partner ohne Trauschein ausgeschlossen. |
| Formulierung „Sachkosten und Auslagen“ statt nur „Sachkosten“ | 1 von 27 | Kann für einzelne Rechnungspositionen relevant sein. |
| Geschwister, Großeltern oder Schwiegereltern erfasst | 0 von 27 | Keines der untersuchten Bedingungswerke nennt diese Verwandten. |
| Eigene Regel getrennt nach ambulant, Zahn und stationär | 0 von 27 | Unterschiede entstehen durch Rechnungssteller und Kostenart, nicht durch verschiedene Klauseln. |
Die Auswertung dient der fachlichen Einordnung und ist kein Anbieter- oder Tarifranking. Die Einzelauswertung mit Originalwortlaut liegt mir vor; Versicherer- und Tarifnamen nenne ich hier bewusst nicht.
Prüfschema vor oder nach einer Behandlung durch Angehörige
Bei einer geplanten größeren Behandlung sollten Sie die Konstellation vorab schriftlich mit dem Versicherer klären, insbesondere bei Wahlleistungen, Gemeinschaftspraxen, MVZ, größeren Zahnbehandlungen oder ungewöhnlichen Abrechnungsstrukturen. Geben Sie dabei das Angehörigenverhältnis offen an.
Drei häufige Denkfehler
Meine Einschätzung aus der Beratung
Jan Pohl, ungebundener Versicherungsmakler in Aachen
Die Frage „Wer hat behandelt?“ ist bei Angehörigen zu grob. Ich schaue zuerst in die konkrete AVB-Fassung und dann darauf, wem der Honoraranspruch aus dem Behandlungsvertrag zusteht. Am unsichersten ist die Lage bei der Gemeinschaftspraxis oder dem MVZ, an dem der Angehörige beteiligt ist; dazu gibt es keine höchstrichterliche Entscheidung.
Bei Beamten kommt die Beihilfe als zweite Prüfung dazu, und die fällt für einen Landesbeamten in NRW anders aus als für einen Bundesbeamten. Bei planbaren größeren Behandlungen empfehle ich deshalb eine schriftliche Vorabklärung, getrennt nach Honorar, Material- und Laborkosten sowie Krankenhausleistungen.
Häufige Fragen
Zahlt die PKV, wenn mein Vater oder meine Mutter mich behandelt?
Rechnet Ihr Vater oder Ihre Mutter selbst ab, zahlt die PKV nach § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KK in der Regel kein Honorar, erstattet aber nachgewiesene Sachkosten tarifgemäß. In meiner Auswertung von 27 Bedingungswerken (06.10.2026) gilt das in 26 Fällen; eines erstattet einen Teil des Honorars. Ist der Elternteil dagegen nur angestellt und nicht selbst liquidationsberechtigt, greift die Klausel nach dem BGH-Urteil vom 21.02.2001 (IV ZR 11/00) grundsätzlich nicht.
Was ist bei einem angestellten Arzt im Krankenhaus?
Hat das Krankenhaus den Vergütungsanspruch, ist die Krankenhausrechnung grundsätzlich nicht das persönliche Honorar des behandelnden Angehörigen. Anders kann es bei einem selbst liquidationsberechtigten Wahlarzt oder Chefarzt aussehen.
Was gilt, wenn mein Ehepartner in einer Gemeinschaftspraxis oder einem MVZ behandelt?
Ist Ihr Ehepartner dort nur angestellt, greift die Klausel nach der BGH-Auslegung grundsätzlich nicht. Ist er Mitinhaber der Gemeinschaftspraxis oder Gesellschafter des MVZ, ist die Frage höchstrichterlich nicht entschieden. Klären Sie die Erstattung in diesem Fall vor der Behandlung schriftlich mit dem Versicherer.
Gilt die Klausel auch für Geschwister oder den Lebensgefährten?
Nach den Musterbedingungen nicht: Erfasst sind nur Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern und Kinder. In meiner Auswertung von 27 Bedingungswerken erfasst keines Geschwister, Großeltern oder Schwiegereltern; eines schließt zusätzlich den Lebensgefährten in häuslicher Gemeinschaft ein.
Gilt das auch für die Beihilfe?
Die Beihilfe hat eigene Regeln. Der Bund hat den Ausschluss für Behandlungen durch nahe Angehörige zum 01.01.2021 abgeschafft, Baden-Württemberg zum 01.01.2026. In NRW sind Aufwendungen für die persönliche Tätigkeit von Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Kindern und Eltern weiter nicht beihilfefähig (§ 3 Abs. 6 BVO NRW); Sachkosten bleiben beihilfefähig. Der PKV-Restanteil richtet sich davon getrennt nach Ihren AVB.
Gilt das auch für Zahnärzte?
In der Regel ja, wenn Ihre AVB die übliche Klausel enthalten; sie ist nicht auf die ambulante Humanmedizin beschränkt. Bei Zahnbehandlungen sollten Honorar sowie Material- und Laborkosten getrennt geprüft werden.
Gilt die Klausel auch für Physiotherapie?
Ja. Der BGH hat 2016 entschieden, dass auch physiotherapeutische Leistungen Behandlungen im Sinne der Klausel sind (IV ZR 292/14). Im entschiedenen Fall rechnete die Mutter als selbstständige Physiotherapeutin selbst ab, und die Klausel griff.
Sind Material- und Laborkosten immer versichert?
Nein. Die verbreitete Klausel sieht eine tarifgemäße Erstattung nachgewiesener Sachkosten vor. Ob und in welcher Höhe konkrete Material- oder Laborkosten erstattet werden, hängt vom Tarif und von der Art der Rechnungsposition ab.
Quellen und Prüfstand
- Verband der Privaten Krankenversicherung: MB/KK 2009, Stand Juni 2024, § 5 Abs. 1 Buchst. g.
- BGH, Urteil vom 21.02.2001, IV ZR 11/00 (NJW 2001, 3406): Rechtsprechungsnachweis. Klausel wirksam; sie greift nur, wenn der nahe Angehörige selbst liquidationsberechtigt ist; Ausnahme nach Treu und Glauben im Einzelfall.
- BGH, Urteil vom 13.07.2016, IV ZR 292/14: Entscheidung des Bundesgerichtshofs. Auch physiotherapeutische Leistungen sind Behandlungen im Sinne von § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KK 2009.
- BVerwG, Urteil vom 29.09.2011, 2 C 80.10: Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts. Für die Beihilfe entscheidet, wer Inhaber der Forderung aus dem Behandlungsvertrag ist.
- Beihilfenverordnung NRW, § 3 Abs. 6: Fassung ab 04.08.2026.
- Bundesbeihilfeverordnung: Wegfall des Angehörigenausschlusses durch die Neunte Verordnung zur Änderung der BBhV, BGBl. I 2020 S. 2713, in Kraft ab 01.01.2021.
- Beihilfeverordnung Baden-Württemberg vom 23.10.2025, in Kraft ab 01.01.2026: Streichung des Angehörigenausschlusses (Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg, Änderungsschwerpunkte der BVO-Novelle).
- Eigene Marktprüfung vom 06.10.2026: Angehörigenklausel in je einem aktuellen Bedingungswerk von 27 Krankenversicherern mit aktuell angebotener Krankheitskostenvollversicherung, geprüft im Originalwortlaut.
