Beihilfe NRW – der große Leitfaden für Beamte und ihre Familien
Beihilfe ist die klassische beamtenrechtliche Krankenfürsorge: Dein Dienstherr beteiligt sich an deinen Krankheitskosten, du organisierst den Rest über private oder gesetzliche Krankenversicherung. Das klingt einfach, wird in der Praxis aber schnell komplex – spätestens wenn Ehepartner, Kinder, Teilzeit, Elternzeit oder freie Heilfürsorge ins Spiel kommen.
Dieser Leitfaden konzentriert sich auf die Beihilfe in Nordrhein-Westfalen (NRW) mit Stand Dezember 2025. Du bekommst einen strukturierten Überblick über Bemessungssätze, Beihilfe für Ehepartner und Kinder, die Rolle der PKV, Besonderheiten bei Polizei und freier Heilfürsorge sowie die geplante pauschale Beihilfe. Die Inhalte sind so aufbereitet, dass du sie als Beamter oder Angehöriger ohne Vorwissen nachvollziehen kannst.
Viele meiner Mandanten kommen aus Schule, Hochschule, Polizei oder Justiz und stehen vor denselben Fragen: Wie kombiniere ich Beihilfe und PKV sinnvoll? Wann ist GKV-Familienversicherung möglich? Was passiert in Elternzeit oder bei Beurlaubung? Und wie vermeide ich teure Fehler bei Statuswechseln, Kindergeburt oder Ruhestand? Genau darum geht es hier.
1. In 60 Sekunden: Das musst du als Beamter in NRW zur Beihilfe wissen
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Beihilfe ist keine eigene Krankenversicherung.
Sie ist der Zuschuss deines Dienstherrn zu deinen Krankheitskosten. Den Rest musst du über eine private Krankenversicherung (PKV) oder – in bestimmten Konstellationen – über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) absichern. -
Die wichtigsten Bemessungssätze in NRW:
Aktive Beamte ohne Kinder bekommen in der Regel 50 % Beihilfe. Mit mindestens zwei Kindern oder im Ruhestand steigt der Satz auf 70 %. Ehepartner mit Beihilfeanspruch erhalten meist 70 %, Kinder 80 %. -
Pauschale Beihilfe ist in NRW politisch geplant, aber noch nicht eingeführt.
Anders als in Hamburg oder Berlin gibt es Stand Ende 2025 noch keine pauschale Beihilfe. Sie ist für NRW angekündigt, soll aber voraussichtlich nur für Neuverbeamtete gelten – Bestandsbeamte bleiben beim klassischen System. -
Teilzeit, Elternzeit und Beurlaubung verändern deine Situation – aber nicht immer den Beihilfeanspruch.
Solange du Beamter mit Dienstbezügen bist, bleibt die Beihilfe meist bestehen. Kritisch sind Konstellationen ohne Besoldung, bestimmte Beurlaubungen und Wechsel in die GKV-Familienversicherung. -
Ehepartner und Kinder können Beihilfe erhalten – oder über die GKV versichert sein.
Zentrale Stellschrauben sind die Einkommensgrenze für die Ehegatten-Beihilfe (z. B. 23.001 € für Aufwendungen 2025, 23.861 € für 2026) und die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) der GKV (73.800 € in 2025, 77.400 € in 2026). -
Es gibt Eigenanteile und eine Belastungsgrenze.
Zuzahlungen und bestimmte Selbstbehalte sind im Jahr auf 2 % der Bruttojahresdienst- oder Versorgungsbezüge begrenzt. Die frühere Kostendämpfungspauschale wurde in NRW zum 1.1.2022 abgeschafft. -
Polizei hat häufig freie Heilfürsorge im aktiven Dienst.
Hier übernimmt der Dienstherr 100 % der Krankheitskosten. Im Ruhestand wechseln diese Beamten dann in Beihilfe plus PKV – ohne rechtzeitige Anwartschaft kann das teuer werden. -
Beihilfe schützt dein Konto, nicht dein Einkommen.
Sie erstattet Behandlungskosten, sichert aber deine Arbeitskraft nicht ab. Gegen Einkommenslücken brauchst du zusätzlich Dienstunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen und bei vielen Konstellationen ein Krankentagegeld. -
Die Abrechnung läuft fast immer in zwei Schritten.
Erst reichst du die Rechnungen beim LBV für die Beihilfe ein, danach die Restkosten bei deiner PKV. In der Praxis funktioniert das heute weitgehend digital über Apps und Portale.
2. Grundprinzip – was Beihilfe in NRW leisten soll (und was nicht)
Beihilfe ist die traditionelle Form der Krankenfürsorge für Beamte: Der Staat beteiligt sich an deinen Krankheitskosten, erwartet im Gegenzug aber, dass du den verbleibenden Teil selbst absicherst. Zuständig ist in NRW in der Regel das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV).
Du reichst deine Rechnungen dort ein und erhältst eine Erstattung entsprechend deines Bemessungssatzes. Die Beihilfe orientiert sich grundsätzlich an der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ), setzt aber eigene Regeln, Höchstbeträge und Ausschlüsse. Viele Details stehen in der Beihilfeverordnung NRW (BVO NRW), die immer wieder angepasst wird.
Wichtig ist die Konsequenz: Beihilfe allein reicht nie aus. Ohne ergänzende PKV-Restkostentarife oder – in Sonderfällen – GKV-Absicherung trägst du einen erheblichen Teil der Kosten selbst. Das System ist historisch gewachsen und wird sich absehbar nicht grundlegend ändern. Entscheidend ist, dass du deine Rolle darin verstehst und dein Krankenversicherungskonzept darauf aufbaust.
3. Bemessungssätze und Personengruppen – wer wie viel Beihilfe bekommt
Die Beihilfe ist personenbezogen. Für jede Person wird einzeln geprüft, welcher Bemessungssatz gilt. In NRW ergibt sich in der Praxis folgende Grundstruktur, stark vereinfacht dargestellt:
| Personengruppe | Typischer Bemessungssatz | Hinweis |
|---|---|---|
| Aktive Beamte, Richter, Beamtenanwärter (0–1 Kind) | 50 % | Standardfall für Berufseinsteiger ohne Kinder |
| Aktive Beamte mit mindestens zwei Kindern | 70 % (ein Elternteil) | Für einen Elternteil erhöht sich der Satz, der andere bleibt meist bei 50 % |
| Versorgungsempfänger (Pensionäre) | 70 % | Gilt in der Regel ab Ruhestand |
| Berücksichtigungsfähige Ehepartner | 70 % | Nur bei Unterschreiten der Einkommensgrenze |
| Berücksichtigungsfähige Kinder/Waisen | 80 % | Eigenes Beihilferecht mit Kindertarif in der PKV |
Hinzu kommen Sonderregelungen, zum Beispiel für schwerbehinderte Beihilfeberechtigte mit einem Grad der Behinderung ab 50, bei denen der Bemessungssatz unter bestimmten Voraussetzungen erhöht werden kann. Auch bei zwei beihilfeberechtigten Elternteilen (beide Beamte) kann die Zuordnung der Bemessungssätze pro Elternteil abgestimmt werden.
3.1 Was bedeutet der Bemessungssatz für deine PKV-Tarife?
Die PKV orientiert sich direkt am Bemessungssatz und bietet für Beamte keine Volltarife an, sondern Restkostentarife. Je höher die Beihilfe ist, desto geringer fällt der Versicherungsanteil aus, den du über die PKV absichern musst.
- Aktiver Beamter ohne Kinder: 50 % Beihilfe + 50 % Restkostentarif
- Beamter mit zwei Kindern oder Versorgungsempfänger: 70 % Beihilfe + 30 % Tarif
- Berücksichtigungsfähiger Ehepartner: 70 % Beihilfe + 30 % Tarif
- Beihilfeberechtigte Kinder: 80 % Beihilfe + 20 % Kindertarif
Anspruchsvoll wird es immer dann, wenn sich der Status ändert. Kommt ein zweites Kind hinzu, erhöht sich der Bemessungssatz eines Elternteils. Beim Eintritt in den Ruhestand steigt der Beihilfeanteil für dich selbst. Fällt Beihilfeberechtigung weg – etwa durch bestimmte Beurlaubungen oder durch einen Wechsel in die GKV – muss der komplette Krankenversicherungsschutz neu organisiert werden. Deshalb ist es wichtig, bei Statuswechseln nicht einfach „laufen zu lassen“, sondern die PKV aktiv auf die neuen Verhältnisse anzupassen.
4. Familienangehörige: Ehepartner, Kinder, Einkommensgrenzen & GKV-Familienversicherung
In der Praxis entstehen die meisten Fehler dort, wo Beihilfe-Regeln mit GKV-Regeln zusammenlaufen – also bei Ehepartnern und Kindern. Entscheidend ist, wer überhaupt als berücksichtigungsfähig gilt und ob Ausschlussgründe vorliegen.
4.1 Wer ist „berücksichtigungsfähig“?
Berücksichtigungsfähig sind in der Regel Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner, leibliche Kinder, Adoptiv-, Stief- und Pflegekinder sowie unter bestimmten Voraussetzungen Enkelkinder und Waisen. Sie erhalten dann einen eigenen Beihilfebescheid und eigenen Bemessungssatz – Ehepartner meist 70 %, Kinder 80 %.
Damit Beihilfe tatsächlich fließt, müssen zwei Voraussetzungen erfüllt sein: Du selbst musst beihilfeberechtigt sein, und es dürfen keine Ausschlussgründe vorliegen. Typische Ausschlussgründe sind ein zu hohes eigenes Einkommen des Ehepartners oder eine vorrangige Absicherung in der GKV, die bestimmte Beihilfeansprüche verdrängt.
4.2 Ehepartner: Beihilfe oder GKV?
Der Ehepartner erhält nur dann Beihilfe, wenn sein eigenes Einkommen eine bestimmte Einkommensgrenze nicht übersteigt. Diese Grenze wird jährlich angepasst und liegt für beihilfefähige Aufwendungen 2025 bei 23.001 € (maßgeblich ist das Einkommen aus 2024), für 2026 bei 23.861 € (Einkommen aus 2025).
Liegt das Einkommen des Ehepartners unter der Grenze, kann er als berücksichtigungsfähiger Angehöriger mit 70 % Beihilfe aufgenommen werden und benötigt dann einen 30 %-PKV-Tarif. Liegt das Einkommen darüber, entfällt der Beihilfeanspruch. Der Ehepartner ist dann entweder pflichtig oder freiwillig in der GKV versichert – meist mit Arbeitgeberzuschuss – oder in einer vollständig privat abgeschlossenen Krankenversicherung ohne Beihilfe.
In vielen Haushalten mit vollzeitbeschäftigten Angestellten als Partner ist die GKV mit Arbeitgeberzuschuss für den Ehepartner komfortabel. Für den Beamten bedeutet das aber, dass er keine Möglichkeit hat, den Partner über Beihilfe plus PKV mitzuversichern. Umgekehrt kann ein späterer Wechsel in Teilzeit oder eine Reduzierung des Einkommens dazu führen, dass der Partner wieder unter die Einkommensgrenze fällt – dann sollte die Option „Ehegatten-Beihilfe + PKV“ neu geprüft werden.
4.3 Kinder: Beihilfe, PKV oder GKV-Familienversicherung?
Bei Kindern greifen Beihilfe- und GKV-Recht ineinander. Oft wird erwartet, dass Kinder automatisch in der GKV-Familienversicherung landen, wenn ein Elternteil dort versichert ist. In Beamtenhaushalten stimmt das häufig nicht.
Sind beide Eltern Beamte mit Beihilfe und PKV, sind die Kinder in der Regel über Beihilfe mit 80 % und einen 20 %-PKV-Kindertarif abgesichert. Eine GKV-Familienversicherung gibt es dann nicht, weil kein Elternteil Mitglied einer Krankenkasse ist.
Ist ein Elternteil Beamter mit Beihilfe und PKV und der andere angestellt in der GKV, hängt alles von der Familienversicherung nach § 10 SGB V ab. Sie ist nur möglich, wenn der GKV-Elternteil Mitglied einer Krankenkasse ist und der privat versicherte Beamte entweder weniger verdient oder mit seinem Einkommen nicht über der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt oder wenigstens nicht mehr verdient als der gesetzlich versicherte Elternteil. Verdient der Beamte mehr und liegt über der JAEG, sind die Kinder in der Regel nicht beitragsfrei familienversichert und brauchen Beihilfe plus PKV-Kindertarif.
Gerade in klassischen Beamtenhaushalten mit gut verdienendem Beamten und Partner im öffentlichen Dienst ist daher eine echte PKV-Kinderversicherung die Regel – mit 80 % Beihilfe und 20 % Tarif. Nur wenn der GKV-Partner einkommensstärker ist oder der Beamte unter der JAEG bleibt, wird die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV interessant.
Einen ausführlichen Leitfaden zur Kombination aus Familie und privater Krankenversicherung findest du in meinem separaten Artikel „Familie und private Krankenversicherung (PKV) – alles, was Sie wissen müssen“.
5. Teilzeit, Elternzeit, Beurlaubung – wie dein Status den Beihilfeanspruch verändert
Viele Beamte vermuten, dass sie bei Teilzeit automatisch ihren Beihilfeanspruch verlieren. Das stimmt so nicht. Solange du Beamter mit Dienstbezügen bist, bleibt die Beihilfe grundsätzlich bestehen – unabhängig davon, ob du 100 %, 75 % oder 50 % arbeitest. Die Probleme entstehen an anderen Stellen.
5.1 Normale Teilzeit mit Dienstbezügen
Reduzierst du deine Arbeitszeit regulär auf 75 % oder 50 %, bleibst du beamtet und beihilfeberechtigt. Dein Krankenversicherungssystem – Beihilfe plus PKV-Restkostentarif – ändert sich dadurch nicht. Was sich ändert, ist deine finanzielle Belastung: Das Netto-Gehalt sinkt, der PKV-Beitrag bleibt weitgehend gleich. Gleichzeitig sinken deine ruhegehaltfähigen Dienstzeiten, was sich später auf die Pension auswirkt.
Das ist weniger ein Beihilfe-Problem als ein Versorgungs- und Liquiditätsproblem. Gerade bei längeren Teilzeitphasen solltest du deshalb nicht nur die Krankenversicherung, sondern auch Altersversorgung und Absicherung deiner Arbeitskraft im Blick behalten.
5.2 Elternzeit, Pflegezeit und Beurlaubung aus familiären Gründen
Während Beurlaubung aus familiären Gründen, Pflegezeit oder Elternzeit bleibt dein eigener Beihilfeanspruch grundsätzlich bestehen – auch ohne laufende Dienstbezüge. Das bedeutet allerdings nicht, dass du die Beihilfe zwangsläufig nutzt. In vielen Konstellationen hast du gleichzeitig einen Anspruch auf GKV-Familienversicherung über den gesetzlich versicherten Partner.
Wer während einer längeren Familienphase vollständig in die GKV-Familienversicherung wechselt, spart kurzfristig Beiträge, verlässt aber faktisch das System Beihilfe plus PKV. Beim späteren Rückweg kann eine neue Gesundheitsprüfung in der PKV fällig werden, wenn Fristen verpasst werden. Unterhälftige Teilzeit in Kombination mit Beurlaubungen kann dazu führen, dass du auf die Familienversicherung angewiesen bist und deine ursprünglich gewählte PKV-Strategie nicht mehr passt.
Deshalb solltest du vor einem Wechsel in die GKV-Familienversicherung eine vollständige Strategiebetrachtung machen – inklusive Auswirkung auf Altersvorsorge, Dienstunfähigkeitsschutz und die Absicherung der Kinder.
5.3 Beurlaubung aus arbeitsmarktpolitischen Gründen
Bei einer Beurlaubung aus arbeitsmarktpolitischen Gründen ohne Dienstbezüge besteht kein Beihilfeanspruch. In dieser Zeit musst du dich vollständig krankenversichern – entweder als Pflicht- oder freiwilliges Mitglied in der GKV oder über einen Volltarif in der PKV ohne Beihilfe.
Gerade hier kann es teuer werden, wenn du ohne Konzept in die Beurlaubung gehst. Du wechselst aus einem System mit 50 % oder 70 % Beihilfe in ein System mit 100 % eigener Beitragslast. Spätestens vor Beginn einer solchen Phase sollte klar sein, wie Krankenversicherung, PKV-Tarife, Kinderabsicherung und Rückkehr in Beihilfe plus PKV später aussehen sollen.
6. Beihilfe-Leistungen im Detail und typische Lücken
Die Beihilfeverordnung NRW regelt im Detail, welche Aufwendungen beihilfefähig sind. Sie lehnt sich an die Gebührenordnungen und das Sozialrecht an, setzt aber eigene Grenzen, Höchstbeträge und Genehmigungspflichten. In der Praxis lässt sich das grob nach Leistungsbereichen ordnen.
- Ambulante Behandlung: Arzt- und Facharztbesuche, teilweise Heilpraktiker, Heil- und Hilfsmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Logopädie. Oft mit Höchstkontingenten oder genehmigungspflichtigen Verordnungen.
- Stationäre Behandlung: Unterbringung im Krankenhaus auf allgemeiner Pflegeklasse. Wahlleistungen wie Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung sind häufig nur eingeschränkt beihilfefähig und werden über PKV-Bausteine ergänzt.
- Zahnbehandlung und Zahnersatz: Füllungen und Wurzelbehandlungen sind meist beihilfefähig, bei Zahnersatz und Implantaten greifen Obergrenzen und Abschläge. Ohne Ergänzungstarife entstehen hier schnell Eigenanteile im vierstelligen Bereich.
- Hilfsmittel: Brillen, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Prothesen oder Rollstühle unterliegen meist strengen Vorgaben, Festbeträgen und Höchstgrenzen.
- Psychotherapie: Anerkannte Verfahren wie Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundierte Therapie sind grundsätzlich beihilfefähig, aber meist genehmigungspflichtig und mit begrenzten Kontingenten versehen.
- Pflegeleistungen: Hier greifen eigene Beihilferegeln in Kombination mit der privaten oder sozialen Pflegepflichtversicherung.
- Auslandsleistungen: Innerhalb der EU häufig ähnlich wie im Inland, außerhalb der EU oft eingeschränkt. Hier sind ergänzende Auslandstarife in der PKV wichtig.
Typische Lücken, die du fast immer über PKV-Tarife schließen musst, sind Komfortleistungen im Krankenhaus, hochwertiger Zahnersatz inklusive Implantaten, hochpreisige Hilfsmittel, umfangreichere Reha-Maßnahmen und weltweiter Auslandsreiseschutz. Die Unterschiede zwischen den Versicherern liegen weniger im Grundprinzip, sondern in den vielen Details der Beihilfeergänzung.
7. Eigenanteile, Belastungsgrenze & Wegfall der Kostendämpfungspauschale
Viele Beamte kennen noch die frühere Kostendämpfungspauschale – einen pauschalen Eigenanteil, der von den Beihilfeleistungen abgezogen wurde. Diese Belastung ist in NRW seit dem 1.1.2022 abgeschafft. Geblieben sind aber Eigenanteile, zum Beispiel Zuzahlungen bei Medikamenten, bestimmten Krankenhausleistungen oder Hilfsmitteln.
Für diese Eigenbeteiligungen gibt es eine Belastungsgrenze: Sie sind im Kalenderjahr auf 2 % der Bruttojahresdienst- oder Versorgungsbezüge begrenzt. Erreichst du diese Grenze, werden darüber hinausgehende Eigenanteile ganz oder teilweise erstattet oder entfallen.
In der Praxis heißt das, dass du Belege über Eigenbeteiligungen sammeln und geordnet aufbewahren solltest. Bei chronischen Erkrankungen, regelmäßigen Medikamenten oder längeren stationären Aufenthalten kann die Belastungsgrenze schnell relevant werden. Wer hier nichts dokumentiert, verzichtet oft auf Geld, das ihm zusteht.
8. PKV für Beamte in NRW – Restkostentarife, Beihilfeergänzung & Krankentagegeld
Beihilfe deckt einen Teil deiner Kosten, aber nie alles. Die private Krankenversicherung ist der zweite Pfeiler. Entscheidend ist die Kombination aus Restkostentarif, Beihilfeergänzung und – je nach Status – einem passenden Krankentagegeld.
8.1 Restkostentarife – der versicherte Teil zur Beihilfe
Restkostentarife sind auf deinen Bemessungssatz abgestimmt. Sie übernehmen den Prozentsatz der Kosten, den die Beihilfe nicht trägt. Im Kern geht es um ambulante, stationäre und zahnärztliche Leistungen, dazu meist um Auslandsbausteine und Hilfsmittel.
Wichtig ist, dass Tarif und Beihilferegelung zusammenpassen. Manche Versicherer sind sehr gut auf bestimmte Länder zugeschnitten. Für NRW ist relevant, dass die Tarife die BVO NRW berücksichtigen, also keine systematischen Lücken durch beihilferechtliche Ausschlüsse entstehen. Beim Übergang in den Ruhestand ist es sinnvoll, Tarife zu wählen, die ohne neue Gesundheitsprüfung von 50 %- auf 30 %-Restkostentarife umgestellt werden können.
8.2 Beihilfeergänzungstarife – wenn die Beihilfe knausrig ist
Beihilfeergänzungstarife fangen die Stellen ab, an denen die Beihilfe bewusst niedriger liegt oder Leistungen begrenzt. Dazu gehören vor allem hochwertiger Zahnersatz, Implantate, Inlays, eine bessere Hilfsmittelversorgung, Sehhilfen, Wahlleistungen im Krankenhaus und mehr Flexibilität im Ausland.
Die konkrete Ausgestaltung solcher Ergänzungstarife unterscheidet sich deutlich. In der Beratung geht es darum, die für dich relevanten Komfort- und Leistungspunkte – etwa Einbettzimmer, Chefarztbehandlung, Implantatversorgung oder Psychotherapie – so zu kombinieren, dass Preis und Leistung zusammenpassen.
8.3 Krankentagegeld – Einkommensschutz als Ergänzung
Beihilfe und PKV zahlen Behandlungskosten, aber keinen Einkommensersatz. Beamte haben zunächst Besoldungsfortzahlung, doch bei längerer Krankheit oder Dienstunfähigkeit entstehen vor allem bei Beamten auf Widerruf und Probe schnell Versorgungslücken. Auch Beamte auf Lebenszeit mit hohen laufenden Verpflichtungen können nicht unbegrenzt Einbußen wegstecken.
Ein Krankentagegeldtarif kann hier als Brücke dienen, bis über Dienstunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsversicherungen Leistungen fließen. Er ist kein Pflichtbaustein, aber ein wichtiger Baustein, wenn berufliche oder familiäre Situation eng kalkuliert ist. In der Praxis wird Krankentagegeld immer im Zusammenhang mit deiner BU-/DU-Strategie betrachtet und nicht isoliert abgeschlossen.
9. Freie Heilfürsorge (v. a. Polizei) – der Sonderweg mit spätem Risiko
Polizeivollzugsbeamte und einige andere Gruppen erhalten häufig freie Heilfürsorge anstelle der klassischen Beihilfe. Das bedeutet: Im aktiven Dienst übernimmt der Dienstherr 100 % der Krankheitskosten. Eine klassische PKV-Absicherung für Krankheitskosten gibt es nicht; notwendig ist lediglich eine private Pflegepflichtversicherung, eventuell ergänzt um Zusatzbausteine.
Der entscheidende Bruch kommt mit dem Ruhestand. Mit dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst endet die Heilfürsorge, und es gelten dann die Regeln der Beihilfe, in der Regel mit 70 % Bemessungssatz. Den Rest musst du ab diesem Zeitpunkt über einen PKV-Restkostentarif absichern.
Wer bis dahin keine Anwartschaft oder Option in der PKV hat, trifft mit Mitte fünfzig oder später auf höhere Eintrittsalter, Vorerkrankungen und entsprechend hohe Beiträge. Mit einer frühzeitig abgeschlossenen Anwartschaft oder Option kannst du das ursprüngliche Eintrittsalter sichern und oft ohne oder mit reduzierter Gesundheitsprüfung in den passenden Beihilfetarif wechseln. Spätestens ab Mitte vierzig sollte klar sein, wie der Übergang von Heilfürsorge zu Beihilfe plus PKV im Ruhestand aussehen soll.
10. Pauschale Beihilfe – Modell, aktueller Stand NRW und strategische Überlegungen
In einigen Bundesländern gibt es bereits die Möglichkeit, anstelle der klassischen individuellen Beihilfe eine pauschale Beihilfe zu wählen. Der Dienstherr übernimmt dann pauschal etwa die Hälfte des GKV-Beitrags, und du bist voll in der GKV oder in einer Voll-PKV mit Zuschuss. Im Gegenzug verzichtest du auf die individuelle Beihilfe im Krankheitsfall.
In NRW ist die Einführung einer pauschalen Beihilfe im Koalitionsvertrag vorgesehen, bis Ende 2025 gibt es aber noch kein konkretes Startdatum und kein Gesetz. Aus den bisherigen politischen Aussagen lässt sich ableiten, dass sie voraussichtlich ausschließlich Neuverbeamteten offenstehen soll. Für alle heute bereits aktiven Beamten bleibt das System aus individueller Beihilfe und PKV maßgeblich.
Wenn die pauschale Beihilfe kommt, wird sie für neue Jahrgänge zur Grundsatzentscheidung zwischen GKV-Modell und PKV-Modell. Für deinen aktuellen Status bedeutet das: Solange du in NRW Beamter bist und nicht unter eine neue Regelung für Neubeamte fällst, planst du mit der klassischen Beihilfe plus PKV. Eine pauschale Beihilfe spielt Stand heute für Bestandsbeamte keine Rolle und sollte deine aktuelle Strategie nicht beeinflussen.
11. Antragstellung in der Praxis: App, Fristen, Reihenfolge
Die theoretischen Regeln wirken kompliziert, der Alltag ist deutlich einfacher. In der täglichen Abrechnung hat sich ein klarer Standard etabliert.
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Behandlung und Privatrechnung:
Du gehst zum Arzt, Zahnarzt oder ins Krankenhaus und erhältst eine Privatrechnung nach GOÄ oder GOZ. -
Einreichen bei der Beihilfe:
Du fotografierst oder scannst die Rechnung und reichst sie über die Beihilfe-App oder das Online-Portal des LBV ein. Alternativ ist eine Papierübersendung möglich. -
Beihilfebescheid und Erstattung:
Du erhältst einen Bescheid und die Erstattung in Höhe deines Bemessungssatzes bequem auf dein Konto. -
Einreichen bei der PKV:
Mit Rechnung und Beihilfebescheid reichst du dieselben Unterlagen anschließend bei deiner PKV ein – meist ebenfalls per App oder Online-Portal. -
Restkostenerstattung:
Die PKV erstattet den verbleibenden Anteil entsprechend deinem Tarif. Damit sind die Kosten – abgesehen von vereinbarten Selbstbehalten – abgedeckt.
Wichtig sind die Fristen. Beihilfeansprüche müssen innerhalb bestimmter Zeiträume geltend gemacht werden; je nach Regelung sind 1–2 Jahre üblich. PKV-Versicherer setzen ebenfalls Ausschlussfristen, vielfach drei Jahre nach Rechnungsdatum. Wer Rechnungen über Jahre „sammelt“ und dann verspätet einreicht, riskiert Erstattungsverlust.
Wiederkehrende Behandlungen wie Physiotherapie oder Psychotherapie produzieren viele kleinere Rechnungen. In der Praxis ist es daher sinnvoll, quartalsweise oder halbjährlich einzureichen, statt alle 18 Monate einen Papierstapel aufzuarbeiten. Das entlastet dich organisatorisch und reduziert das Risiko, Fristen zu verpassen.
12. Typische Konstellationen & Rechenbeispiele aus dem Alltag
An ein paar Beispielen lässt sich gut sehen, wie Beihilfe, PKV, Familie und Status zusammenwirken. Die Zahlen sind bewusst grob gehalten und sollen Größenordnungen verdeutlichen.
12.1 Lediger Lehrer A13, 30 Jahre, Beamter auf Probe
Ein 30-jähriger Lehrer auf Probe ohne Kinder erhält 50 % Beihilfe und braucht einen 50 %-Restkostentarif. Je nach Tarifniveau liegt der Beitrag für eine gute Absicherung grob bei 260–320 € monatlich.
Das eigentliche Risiko liegt bei der Arbeitskraft. Wird er dienstunfähig, bevor er auf Lebenszeit verbeamtet ist, sind die Versorgungsansprüche schwach. Eine saubere Kombination aus Dienstunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsabsicherung ist hier kein Luxus, sondern zentrale Existenzsicherung.
12.2 Lehrerin A13 mit zwei Kindern, Partner angestellt in der GKV
Eine Lehrerin auf Lebenszeit mit zwei Kindern erhält 70 % Beihilfe und versichert sich selbst mit einem 30 %-Tarif. Der Partner ist angestellt in der GKV mit Arbeitgeberzuschuss.
Verdient die Lehrerin mehr, liegt über der JAEG und ihr Einkommen übersteigt das des GKV-Partners, können die Kinder nicht beitragsfrei familienversichert sein. Sie erhalten dann 80 % Beihilfe und benötigen 20 %-PKV-Kindertarife, die je nach Tarif zwischen etwa 50 und 90 € monatlich pro Kind liegen können.
Verdient dagegen der GKV-Partner mehr oder bleibt die Lehrerin unter der JAEG, ist eine beitragsfreie Familienversicherung in der GKV möglich. Die Zusatzbelastung für die Kinder ist dann direkt null, indirekt aber natürlich im Gesamtbeitrag des gesetzlich versicherten Elternteils enthalten. Im Gegenzug ist das Leistungsniveau meist niedriger als bei einer hochwertigen PKV-Kinderversicherung.
12.3 Teilzeit in Elternzeit, Partner in der GKV
Eine Lehrerin mit Beihilfe geht in Elternzeit und reduziert anschließend auf unterhälftige Teilzeit. Der Partner ist Angestellter in der GKV. Während der Elternzeit bleibt der eigene Beihilfeanspruch bestehen, gleichzeitig besteht Anspruch auf GKV-Familienversicherung über den Partner.
Kurzfristig erscheint die GKV-Familienversicherung attraktiv, weil Beiträge zur eigenen PKV entfallen. Langfristig kann der Rückweg in das System Beihilfe plus PKV Probleme bereiten – etwa wenn Fristen zur Umstellung oder Anwartschaften verpasst werden und eine erneute Gesundheitsprüfung nötig wird. Hier sollte vor einem Wechsel klar sein, welche Rolle Beihilfe, PKV, GKV und Familienplanung in den nächsten Jahren spielen.
12.4 Polizeibeamter mit freier Heilfürsorge
Ein Polizeibeamter erhält während des aktiven Dienstes freie Heilfürsorge. Krankheitskosten werden vollständig vom Dienstherrn übernommen, er zahlt lediglich für eine private Pflegepflichtversicherung und gegebenenfalls kleine Ergänzungstarife.
Mit dem Ruhestand endet die Heilfürsorge, und er fällt in das System der Beihilfe mit 70 % und benötigt einen 30 %-Restkostentarif. Ohne frühzeitig abgeschlossene Anwartschaft muss er mit einem Eintrittsalter von 60 + in die PKV einsteigen – mit entsprechend höheren Beiträgen und strengerer Gesundheitsprüfung. Wer früh eine Anwartschaft oder Option sichert, kann später deutlich entspannter und kalkulierbarer wechseln.
12.5 Ambulante Kur – Frühwarnsignal für Arbeitskraft
Eine 55-jährige Lehrerin erhält eine ambulante Heilkur wegen drohender Überlastung. Die Beihilfe übernimmt medizinisch notwendige Leistungen sowie pauschale Zuschüsse für Unterkunft, Verpflegung und Fahrkosten, die PKV federt Rest- und Komfortleistungen ab.
Aus Versicherungssicht ist eine bewilligte Kur häufig ein Frühwarnsignal für spätere Dienstunfähigkeit. Spätestens jetzt sollte die bestehende BU-/DU-Absicherung konsequent geprüft werden – inklusive Rentenhöhe, Laufzeit und Klauseln, die speziell für Beamte wichtig sind.
13. Gesundheitsprüfung, Öffnungsaktionen & Checklisten – was du konkret tun solltest
Die beste Beihilferegelung nützt wenig, wenn du bei der PKV nicht sauber startest oder wichtige Fristen verpasst. Gesundheitsprüfung, Öffnungsaktionen und Tarifwechsel ohne erneute Prüfung sind deshalb zentrale Stellschrauben.
13.1 Gesundheitsprüfung bei Abschluss der PKV
Die PKV arbeitet mit einer detaillierten Risikoprüfung. Abgefragt werden Diagnosen, Behandlungen, Medikamente, Psychotherapien, Krankenhausaufenthalte und längere Krankschreibungen. Das Ergebnis reicht von normaler Annahme über Risikozuschläge bis zu Leistungsausschlüssen oder Ablehnung.
Unvollständige oder verharmlosende Angaben sind ein Risiko. Im Leistungsfall kann der Versicherer bei arglistiger Täuschung zurücktreten oder Leistungen verweigern. Eine saubere Aufbereitung der Gesundheitsdaten und – falls nötig – eine anonyme Voranfrage bei mehreren Gesellschaften sind deshalb Standard, wenn Vorbelastungen vorliegen.
13.2 Öffnungsaktionen für Beamte und tarifliche Sonderregeln
Für Neuverbeamtete gibt es bei einigen Versicherern Öffnungsaktionen. Sie gelten in einem engen Zeitfenster nach der Verbeamtung – häufig sechs Monate – und stellen sicher, dass du auch mit Vorerkrankungen aufgenommen wirst, meist mit gedeckelten Risikozuschlägen und ohne Leistungsausschlüsse. Wer diese Zeitfenster verstreichen lässt, muss sich später regulär prüfen lassen.
Ähnlich wichtig sind Regelungen beim Wechsel des Beihilfesatzes, etwa von 50 % auf 70 % bei Geburt des zweiten Kindes oder Eintritt in den Ruhestand. Viele Versicherer ermöglichen in solchen Fällen tarifliche Anpassungen ohne neue Gesundheitsprüfung, wenn die Umstellung innerhalb einer bestimmten Frist – oft sechs Monate – beantragt wird.
13.3 Checklisten für typische Situationen
Berufseinsteiger (Beamte auf Widerruf/Probe):
- Status klären: Widerruf, Probe, Lebenszeit oder Heilfürsorge?
- Beihilfesatz feststellen (meist 50 %).
- Passenden Restkostentarif plus notwendigen Ergänzungsschutz auswählen.
- BU-/DU-Absicherung prüfen, insbesondere vor Verbeamtung auf Lebenszeit.
- Öffnungsaktionen und Abschlussfristen im Blick behalten.
