PKV-Check: Welche PKV-Leistungen Sie brauchen

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich im Umlageverfahren: Ihr Beitrag richtet sich nach Ihrem Einkommen, nicht nach Ihrem Gesundheitszustand. Die private Krankenversicherung kalkuliert nach dem Äquivalenzprinzip: Ihr Beitrag richtet sich nach Eintrittsalter, Gesundheitszustand und dem Leistungsumfang, den Sie wählen. Genau deshalb entscheidet die Tarifauswahl in der PKV über Ihre Versorgung – und nicht die Kasse.

Zwei Folgen davon werden regelmäßig unterschätzt: Kinder sind in der PKV nicht beitragsfrei mitversichert, sondern brauchen einen eigenen Tarif mit eigenem Beitrag. Und die vereinbarten Leistungen sind vertraglich zugesichert – was drin steht, bleibt grundsätzlich drin; Bedingungsänderungen sind nur in engen gesetzlichen Grenzen möglich (§ 203 Abs. 3 VVG). Was fehlt, lässt sich später in der Regel nur mit neuer Gesundheitsprüfung nachholen, es sei denn, der Tarif enthält ein Optionsrecht.

Was ein Arzt Privatpatienten berechnen darf, regelt die GOÄ. Sie gibt einen Rahmen vor: Der Regelhöchstsatz für persönliche ärztliche Leistungen liegt beim 2,3-fachen Satz. Rechtfertigen Besonderheiten des Falls – Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände – einen höheren Satz, darf der Arzt bis zum 3,5-fachen Satz gehen und muss das auf der Rechnung schriftlich begründen (§ 5 Abs. 2 und § 12 Abs. 3 GOÄ). Bei schwierigen Eingriffen und aufwendiger Diagnostik kommt das regelmäßig vor. Darüber hinaus geht es nur mit einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ.

Im Tarifwerk gibt es deshalb drei Stufen: Erstattung nur bis zum Regelhöchstsatz (2,3-fach), bis zum Höchstsatz (3,5-fach) oder „auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus“, wenn eine wirksame Honorarvereinbarung vorliegt. Schwächere Tarife stoppen beim 2,3-fachen. Die Differenz zahlen Sie. Mehr dazu: Erstattung von Arztrechnungen in der PKV.

Erste Klausel: die Höhe. Manche Tarife erstatten im Ausland nur bis zu dem Betrag, der für dieselbe Behandlung in Deutschland üblich wäre. In Belgien und den Niederlanden fällt das kaum ins Gewicht. In den USA trennt genau dieser Halbsatz eine gedeckte Behandlung von einer Rechnung, die existenzbedrohend sein kann.

Zweite Klausel: die Dauer. Innerhalb Europas gilt der Schutz meist zeitlich unbegrenzt. Außerhalb Europas endet er in vielen Tarifen nach einem Monat, verlängert sich aber, solange Ihnen die Rückreise wegen der Erkrankung nicht zumutbar ist, nach den Musterbedingungen allerdings längstens um zwei weitere Monate – gute Tarife sehen von vornherein sechs Monate oder mehr vor. Für einen Forschungsaufenthalt, ein Sabbatical oder eine Gastprofessur ist das die entscheidende Zeile. Mehr dazu: PKV im Ausland.

Und dann der Rücktransport. Der Unterschied liegt in zwei Worten: „medizinisch notwendig“ oder „medizinisch sinnvoll und vertretbar“.

Zahn ist der Bereich, in dem Tarife am weitesten auseinanderliegen – und in dem am häufigsten gekürzt wird, um den Beitrag zu drücken. Drei Größen müssen Sie kennen:

• Der Prozentsatz. Zahnersatz wird je nach Tarif zu 50 bis 100 Prozent erstattet. Zahnbehandlung meist zu 100 Prozent – aber eben nicht in jedem Tarif.
• Die Zahnstaffel. In den ersten vier bis fünf Vertragsjahren gilt oft eine Höchstsumme. Wer den Vertrag abschließt und ein Jahr später zwei Implantate braucht, läuft genau dagegen. Viele Tarife vereinbaren außerdem eine Wartezeit von bis zu acht Monaten (§ 197 Abs. 1 VVG); wer direkt aus der GKV wechselt, bekommt die dortige Versicherungszeit angerechnet (§ 197 Abs. 2 VVG).
• Sublimits. Begrenzte Zahl an Implantaten pro Kiefer, Deckel für Inlays, kieferorthopädische Leistungen nur bis zu einem bestimmten Alter oder Schweregrad.

Heilmittel sind das, was jemand mit Ihnen macht. Hilfsmittel sind das, was Sie bekommen. Beide Bereiche wirken harmlos – und beide entscheiden sich an einer einzigen Frage: Arbeitet der Tarif mit einem offenen oder einem geschlossenen Katalog?

Ein geschlossener Katalog erstattet nur, was in der Liste steht. Was vor Jahren aufgeschrieben wurde, kennt womöglich keinen elektrischen Rollstuhl der neuesten Generation und keine Prothese mit Mikroprozessorsteuerung. Ein offener Katalog erstattet, was medizinisch notwendig ist – auch wenn es die Technik bei Vertragsschluss noch gar nicht gab. Bei Heilmitteln kommt hinzu, ob der Tarif nach einem eigenen Gebührenverzeichnis mit Höchstsätzen erstattet oder die tatsächliche Rechnung des Therapeuten.

Kaum ein Bereich wird beim Tarifvergleich so selten gelesen und so oft gebraucht. Zwei Begrenzungen sind üblich: eine Sitzungsgrenze – häufig 20 bis 30 Sitzungen im Jahr, danach nur noch anteilige Erstattung oder gar keine. Und eine Behandlerbegrenzung: Manche Tarife erstatten ausschließlich Behandlungen durch ärztliche Psychotherapeuten, nicht durch psychologische. Das schließt einen Großteil der Praxen aus.

Beides steht selten in der Tarifübersicht und fast immer im Bedingungswerk. Komfort und Premium setzen die freie Wahl zwischen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten als Mindestkriterium voraus; Sitzungsgrenzen prüfe ich am konkreten Tarif. Mehr dazu: Psychotherapie in der PKV.

Die Notfallfahrt ins nächstgelegene geeignete Krankenhaus ist in praktisch jedem Tarif gedeckt. Premium verlangt zusätzlich, dass der Transport nicht auf dieses Krankenhaus begrenzt ist; dieses Modul verändert den Paketvorschlag nicht, Premium wählen Sie dafür im Rechner selbst. Teuer wird oft aber das, was danach kommt: die Fahrten zur ambulanten Behandlung. Dialyse, Bestrahlung, Chemotherapie – das sind Dutzende Fahrten über Wochen. Viele Tarife erstatten sie nur bei bestimmten Indikationen, erst ab einer Mindestentfernung oder bis zu einem Jahreshöchstbetrag. Wieder andere gar nicht.