Beihilfe Zahnbehandlung: Zahnersatz, Implantate und Kieferorthopädie

Gebührenrahmen

Was der Gebührenrahmen der GOZ mit Ihrer Erstattung macht

§ 6 Absatz 5 Satz 1 BBhV knüpft die wirtschaftliche Angemessenheit zahnärztlicher Aufwendungen an eine einzige Bedingung: Sie müssen sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Der Rahmen der GOZ ist damit die beihilferechtliche Obergrenze. Diese Bindung gilt nicht überall: Für Leistungen in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union nimmt § 11 Absatz 1 Satz 2 BBhV den § 6 Absatz 5 Satz 1 bis 3 ausdrücklich aus, weil eine Praxis dort nicht nach der GOZ abrechnet. Welcher Maßstab dann gilt und wo außerhalb der EU auf die Inlandskosten gedeckelt wird.

Wie eine GOZ-Gebühr entsteht

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes (§ 5 Absatz 1 Satz 1 GOZ). Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung mit dem Punktwert vervielfacht wird (Satz 2); der Punktwert beträgt 5,62421 Cent (Satz 3).

Innerhalb des Rahmens sind die Gebühren nach § 5 Absatz 2 Satz 1 GOZ unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen; bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigte Kriterien bleiben außer Betracht (Satz 3).

Die 2,3-fache Schwelle und die Begründungspflicht

§ 5 Absatz 2 Satz 4 GOZ ordnet dreierlei an: Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die durchschnittliche Leistung ab, ein Überschreiten ist nur bei Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien zulässig, und Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

§ 10 Absatz 3 Satz 1 GOZ flankiert das: Überschreitet die berechnete Gebühr das 2,3-fache, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (Satz 2).

Die abweichende Vereinbarung nach § 2 GOZ

Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von der GOZ abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden (§ 2 Absatz 1 Satz 1 GOZ); unzulässig bleiben eine abweichende Punktzahl oder ein abweichender Punktwert (Satz 2), und Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen davon nicht abhängig gemacht werden (Satz 3).

Die beihilferechtliche Folge ist eindeutig: § 6 Absatz 5 Satz 2 BBhV bestimmt, dass Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 GOÄ, nach § 2 GOZ oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur GOZ als nicht wirtschaftlich angemessen gelten, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Der Mehrbetrag ist nicht anteilig gekürzt, sondern vollständig außen vor.

Die Formanforderungen des § 2 Absatz 2 GOZ sind Ihr Prüfraster:

• Schriftform, persönliche Absprache im Einzelfall, Abschluss vor Erbringung der Leistung (Satz 1).
• Nummer und Bezeichnung der Leistung, Steigerungssatz und Betrag sowie die Feststellung, dass eine Erstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist (Satz 2).
• Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten (Satz 3). Das ist der Formfehler, der in der Praxis am häufigsten übersehen wird: Honorarvereinbarung, Aufklärung und Einwilligung stehen in einem einzigen Dokument.
• Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen (Satz 4). Ohne diesen Abdruck fehlt Ihnen der Beleg, gegen den sich die spätere Rechnung prüfen lässt.

Verlangensleistungen: der leisere Weg über den Rahmen hinaus

Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind (§ 1 Absatz 2 Satz 1 GOZ). Alles darüber hinaus nur, wenn es auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden ist (Satz 2). Solche Leistungen müssen nach § 2 Absatz 3 Satz 1 GOZ in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden, der vor Erbringung zu erstellen ist und die Feststellung enthalten muss, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist (Satz 2). In der Rechnung sind sie als solche zu bezeichnen (§ 10 Absatz 3 Satz 7 GOZ).

Der Zusammenhang zur Beihilfe ist direkt: Eine Verlangensleistung steht nach § 1 Absatz 2 Satz 2 GOZ außerhalb der zahnmedizinisch notwendigen Versorgung, und § 6 Absatz 3 Satz 1 BBhV lässt nur notwendige Aufwendungen zu. Beihilfe kommt dafür nicht in Betracht. Verbreitete Gestaltungen beihilfekonformer Restkostentarife knüpfen ebenfalls an die medizinische Notwendigkeit an; ob Ihr Tarif eine Verlangensleistung trägt, ergibt sich allein aus Ihren Tarifbedingungen.

Material und Labor

Material- und Laborkosten: die 80-Prozent-Regel und die 40-Prozent-Auffangregel

Jede prothetische Rechnung zerfällt in zahnärztliches Honorar und zahntechnische Auslagen. Bei Kronen, Brücken und Implantatsuprakonstruktionen ist der zweite Teil der größere, und genau er wird gekürzt.

Was gesondert berechenbar ist

Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich Füllungsmaterial, Sprechstundenbedarf, Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie Lagerhaltung abgegolten, soweit das Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt (§ 4 Absatz 3 Satz 1 GOZ); abgegoltene Kosten dürfen nicht gesondert berechnet werden (§ 4 Absatz 4 Satz 1 GOZ). Gesondert berechenbar sind nach § 9 Absatz 1 GOZ die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen.

Die Kürzung auf 80 Prozent

§ 16 Absatz 1 Satz 1 BBhV lässt keinen Spielraum: Gesondert berechenbare Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach § 4 Absatz 3 und § 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den §§ 14 bis 15b entstanden sind, sind zu 80 Prozent beihilfefähig. Der Verweis erfasst Zahnbehandlung, Implantologie, Kieferorthopädie und Funktionsanalytik gleichermaßen.

Die Auffangregel ohne Nachweis

Wenn der auf die in Absatz 1 genannten Aufwendungen entfallende Anteil nicht nachgewiesen ist, sind 40 Prozent des Gesamtrechnungsbetrages anzusetzen (§ 16 Absatz 2 BBhV). Das ist keine Erleichterung, sondern eine Schätzung, die der 80-Prozent-Kürzung unterworfen wird.

Den Nachweis liefert die GOZ: Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des § 10 Absatz 2 Nummer 5 GOZ entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen (§ 10 Absatz 3 Satz 6 GOZ). Fehlt sie, fordern Sie sie an, bevor der Antrag herausgeht.

Für wen die Kürzung nicht gilt

§ 16 Absatz 1 Satz 2 BBhV nimmt drei Gruppen aus:

• Indikationen nach § 15 Absatz 1 Nummer 1 bis 4 BBhV. Die Indikation wirkt doppelt: Sie hebt die Halbierung nach § 15 Absatz 2 BBhV auf und zusätzlich die 80-Prozent-Regel.
• Personen unter 18 Jahren. Für Kinder greift die Kürzung nicht; die Zuordnung erklärt Beihilfe für Kinder von Beamten.
• Personen, deren kieferorthopädische Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wurde. Der Schutz endet nicht am 18. Geburtstag.

Implantate

Implantate: vier Indikationen, sonst die Hälfte

§ 15 Absatz 1 BBhV erklärt Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur GOZ und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur GOÄ und der Anlage 1 zur GOZ für beihilfefähig, wenn einer von vier Fällen vorliegt.

Liegt keiner dieser Fälle vor, sind die Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur GOZ zu 50 Prozent beihilfefähig (§ 15 Absatz 2 BBhV).

• Die Halbierung trifft Abschnitt K, nicht die ganze Rechnung. Die Suprakonstruktion wird nach eigenen Regeln beurteilt, der Laboranteil nach § 16 Absatz 1 Satz 1 BBhV.
• Absatz 1 reicht weiter als Absatz 2. Er erfasst zusätzlich alle in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur GOÄ und der Anlage 1 zur GOZ.
• Der Nachweis ist Ihre Aufgabe. Über Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit entscheidet nach § 51 Absatz 1 Satz 1 BBhV die Festsetzungsstelle; sie kann nach Satz 4 auf eigene Kosten ein Gutachten einholen. Die Indikation gehört ausdrücklich in den Befundbericht, nicht bloß implizit ins Röntgenbild.

Kieferorthopädie

Kieferorthopädie: Altersgrenze, Zustimmung, Heil- und Kostenplan

Kieferorthopädische Leistungen regelt § 15a BBhV, nicht § 15: Altersgrenze in Absatz 1, Zustimmungsvorbehalt in Absatz 2, Retentionsfrist in Absatz 3, eigener Katalog in Absatz 5.

Die Altersgrenze des Absatzes 1

Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn bei Behandlungsbeginn die zu behandelnde Person das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (§ 15a Absatz 1 Nummer 1 BBhV) oder wenn bei schweren Kieferanomalien, insbesondere angeborenen Missbildungen des Gesichts oder eines Kiefers, skelettalen Dysgnathien oder verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt (Nummer 2).

Maßgeblich ist der Behandlungsbeginn, nicht das Ende: Eine mit 17 begonnene Behandlung bleibt beihilfefähig, auch wenn die Apparatur erst mit 20 entfernt wird. Dieselbe Anknüpfung steht in § 16 Absatz 1 Satz 2 BBhV. Das macht den datierten Heil- und Kostenplan zum wichtigsten Beleg der Akte.

Erwachsene: Zustimmung vor Behandlungsbeginn

Für Erwachsene außerhalb der Nummer 2 gilt § 15a Absatz 2 Satz 1 BBhV: Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt hat.

Die Festsetzungsstelle hat nach § 15a Absatz 2 BBhV ein Gutachten einzuholen, das bestätigt, dass die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können (Nummer 1), dass keine Behandlungsalternative vorhanden ist (Nummer 2) und dass erhebliche Folgeprobleme bestehen, insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion (Nummer 3). Die drei Punkte müssen kumulativ bestätigt sein. Daran scheitern Aligner-Behandlungen Erwachsener fast durchgängig: Nennt der Befundbericht auch nur einen ästhetischen Beweggrund, ist Nummer 1 nicht zu halten.

Retention und Planungskosten

Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig (§ 15a Absatz 3 BBhV). Die Erstellung des Heil- und Kostenplanes ist nach § 15a Absatz 4 BBhV beihilfefähig; § 14 Satz 2 BBhV sagt dasselbe allgemein.

Vor der zweiten Phase des Zahnwechsels

Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen vor Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels sind nach § 15a Absatz 5 Satz 1 BBhV nur beihilfefähig bei:

1. Beseitigung von Habits bei habituellem Distalbiss mit einer Frontzahnstufe von mehr als 9 Millimetern (Nummer 1),
2. Beseitigung von Habits bei habituellem offenem oder seitlichem Biss bei vertikaler Stufe von mehr als 4 Millimetern (Nummer 2),
3. Offenhalten von Lücken infolge vorzeitigen Milchzahnverlustes (Nummer 3),
4. Frühbehandlung eines Distalbisses bei distal sagittaler Stufe mit einer Frontzahnstufe von mehr als 9 Millimetern (Buchstabe a), eines lateralen Kreuz- oder Zwangsbisses bei transversaler Abweichung mit einseitigem oder beidseitigem Kreuzbiss, der durch präventive Maßnahmen nicht zu korrigieren ist (Buchstabe b), einer Bukkalokklusion, Nonokklusion oder Lingualokklusion permanenter Zähne bei transversaler Abweichung (Buchstabe c), eines progenen Zwangsbisses oder frontalen Kreuzbisses bei mesial sagittaler Stufe (Buchstabe d) sowie bei Platzmangel zum Schaffen oder Vergrößern von Zahnlücken von mehr als 3 und höchstens 4 Millimetern (Buchstabe e), jeweils Nummer 4,
5. früher Behandlung einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte oder anderer kraniofazialer Anomalien, eines skelettal offenen Bisses bei vertikaler Stufe über 4 Millimetern, einer Progenie bei mesial sagittaler Stufe sowie verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen (Nummer 5 Buchstabe a bis d).

Die Millimeterangaben sind keine Richtwerte, sondern Tatbestandsmerkmale: Eine Frontzahnstufe von 8 Millimetern erfüllt Nummer 1 nicht. Dasselbe gilt für die Merkmale ohne Zahlenwert: Nummer 4 Buchstabe b setzt zusätzlich voraus, dass der laterale Kreuz- oder Zwangsbiss durch präventive Maßnahmen nicht zu korrigieren ist. Fehlt diese Feststellung im Befundbericht, fehlt ein Tatbestandsmerkmal.

Die Frühbehandlung nach Satz 1 Nummer 4 soll nicht vor Vollendung des dritten Lebensjahres begonnen und innerhalb von sechs Kalenderquartalen abgeschlossen werden; eine reguläre Behandlung kann sich anschließen, wenn die zweite Phase des Zahnwechsels vorliegt (§ 15a Absatz 5 Satz 2 BBhV). Individuell gefertigte Behandlungsgeräte sind neben einer Behandlung nach Satz 1 Nummer 4 oder Nummer 5 gesondert beihilfefähig (§ 15a Absatz 5 BBhV).

Funktionsanalytik

Schienen und Funktionsanalytik: fünf Indikationen, sonst nichts

Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nach § 15b BBhV nur bei einer von fünf Indikationen beihilfefähig: Kiefer- und Muskelerkrankungen (Nummer 1), Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung (Nummer 2), Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nummern 7010 und 7020 der Anlage 1 zur GOZ (Nummer 3), umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Operationen (Nummer 4) oder umfangreiche Gebisssanierungen (Nummer 5).

Den unbestimmten Begriff definiert die Norm selbst: Eine Gebisssanierung ist umfangreich, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichstehen, und wenn die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise herstellbar ist (§ 15b BBhV).

Daran scheitern Bruxismusfälle regelmäßig: Eine Knirscherschiene ohne dokumentierte Kiefer- oder Muskelerkrankung und ohne adjustierte Oberfläche nach den GOZ-Nummern 7010 oder 7020 fällt unter keine der fünf Ziffern.

Vorbereitungsdienst

Beamtinnen und Beamte auf Widerruf: vier Ausschlüsse, zwei Rückausnahmen

Für Referendarinnen, Referendare und Anwärter gilt eine eigene Norm: Nach § 17 Absatz 1 BBhV sind Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für Beamtinnen und Beamte auf Widerruf und Personen, die bei ihnen berücksichtigungsfähig sind, beihilfefähig, soweit sie nicht in Absatz 2 ausgenommen sind. Der Ausschluss trifft damit auch Ehepartner und Kinder.

Ausgenommen sind nach § 17 Absatz 2 Satz 1 BBhV Aufwendungen für prothetische Leistungen (Nummer 1), Inlays und Zahnkronen (Nummer 2), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (Nummer 3) sowie implantologische Leistungen (Nummer 4).

Wer nach mehreren Jahren im Angestelltenverhältnis an einer staatlichen Schule oder Hochschule in den Vorbereitungsdienst eintritt, sollte diese Zeiten belegen lassen. Die Festsetzungsstelle findet sie nicht von selbst.

Die Lücke des Vorbereitungsdienstes schließt sich nicht von selbst: Ein beihilfekonformer Tarif deckt typischerweise die Differenz zum Bemessungssatz, nicht einen vollständigen beihilferechtlichen Ausschluss. Wer die vier Positionen des § 17 Absatz 2 Satz 1 BBhV absichern will, braucht dafür eine ausdrückliche Regelung im Bedingungswerk.

Rechenbeispiel

Ein Implantatfall, Schritt für Schritt durchgerechnet

Ein Backenzahn geht durch Parodontitis verloren und wird ambulant implantologisch ersetzt; keine der Indikationen des § 15 Absatz 1 BBhV liegt vor, die Patientin ist volljährige Bundesbeamtin. Die Rechnung weist aus: implantologische Leistungen nach Abschnitt K 1.800 Euro, übriges Honorar für die Suprakonstruktion 900 Euro, Material- und Laborkosten 1.500 Euro. Gesamt 4.200 Euro, alles innerhalb des Gebührenrahmens, keine Vereinbarung nach § 2 GOZ.

1. Abschnitt K: 1.800 Euro, zu 50 Prozent beihilfefähig nach § 15 Absatz 2 BBhV, weil keiner der Fälle des Absatzes 1 vorliegt. Beihilfefähig: 900 Euro.
2. Übriges Honorar: 900 Euro, ambulant erbracht und damit nach § 14 Satz 1 in Verbindung mit § 6 Absatz 5 Satz 1 BBhV beihilfefähig, ohne eigene prozentuale Kürzung in den §§ 14 bis 17 BBhV. Beihilfefähig: 900 Euro.
3. Material und Labor: 1.500 Euro, durch die beigefügte Laborrechnung nachgewiesen, zu 80 Prozent beihilfefähig nach § 16 Absatz 1 Satz 1 BBhV. Die Ausnahmen des Satzes 2 greifen nicht. Beihilfefähig: 1.200 Euro.
4. Summe: 3.000 Euro von 4.200 Euro. 1.200 Euro sind ausgeschieden, bevor überhaupt ein Bemessungssatz angewendet wird.
5. Erst jetzt der Bemessungssatz. Bei einem Bemessungssatz von 50 Prozent ergibt das 1.500 Euro Beihilfe.
6. Restkostentarif, 50 Prozent auf die beihilfefähigen Aufwendungen: 1.500 Euro. Ein beihilfekonformer Tarif ist auf die Differenz zum Bemessungssatz ausgelegt, bezogen auf dieselbe beihilfefähige Aufwendung von 3.000 Euro.
7. Offen bleiben 1.200 Euro von 4.200 Euro, rund 29 Prozent der Rechnung. Bei einem Bemessungssatz von 70 Prozent verschiebt sich nur die Aufteilung: 2.100 Euro Beihilfe und 900 Euro aus dem Tarif, der die restlichen 30 Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen trägt. Offen bleiben wieder 1.200 Euro. Der Bemessungssatz verändert die Lücke nicht.

Deshalb reicht ein Restkostentarif, dessen Erstattungssatz rechnerisch zum Bemessungssatz passt, bei Zahnersatz nicht aus. Die 1.200 Euro, die § 15 Absatz 2 und § 16 Absatz 1 Satz 1 BBhV vorher herausgenommen haben, stehen außerhalb dieser Logik.

Verfahren

Antrag, Frist und Unterlagen bei Zahnrechnungen

Das Antragsverfahren steht auf der Verfahrensseite. Hier nur das Zahnspezifische:

• Frist: drei Jahre nach Rechnungsdatum (§ 54 Absatz 1 Satz 1 BBhV). Bei mehrjährigen kieferorthopädischen Behandlungen mit Quartalsrechnungen läuft sie für jede Rechnung gesondert. Für Pflegeleistungen nach § 38a Absatz 3 BBhV setzt Satz 2 statt des Rechnungsdatums den letzten Tag des Pflegemonats an: Was der Dienstherr bei Pflegegrad, häuslicher Pflege und Heimkosten trägt.
• Form: Antrag schriftlich oder elektronisch bei der Festsetzungsstelle (§ 51 Absatz 3 Satz 1 BBhV), Belege als Zweitschrift oder in Kopie mit dem Antrag oder gesondert (Satz 2).
• Antragsschwelle: mehr als 200 Euro je Antrag (§ 51 Absatz 8 Satz 1 BBhV). Bei Zahnersatz kein Thema, bei kieferorthopädischen Quartalsrechnungen und bei einem isoliert eingereichten Heil- und Kostenplan sehr wohl.
• Zustimmung vorab: bei kieferorthopädischer Behandlung Erwachsener vor Behandlungsbeginn (§ 15a Absatz 2 Satz 1 BBhV). Diese Reihenfolge lässt sich nachträglich regelmäßig nicht heilen; als Öffnung bleibt allein die Härtefallentscheidung nach § 6 Absatz 8 Satz 1 BBhV.

Fristsystematik, Formulare und Einreichungswege im Detail: Beihilfeantrag stellen: Frist, Unterlagen und Einreichungswege.

Wenn der Bescheid kürzt

Über Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit entscheidet nach § 51 Absatz 1 Satz 1 BBhV die Festsetzungsstelle. Bei Zahnbescheiden lohnt der Abgleich dreier Positionen: Wurde der Laboranteil aus der Laborrechnung übernommen oder nach § 16 Absatz 2 BBhV geschätzt? Wurde die Implantatposition halbiert, obwohl eine Indikation nach § 15 Absatz 1 BBhV dokumentiert ist? Wurde eine Position als nicht wirtschaftlich angemessen gestrichen, obwohl sie innerhalb des Gebührenrahmens liegt und keine Vereinbarung nach § 2 GOZ zugrunde liegt?

Wie der Rechtsbehelf läuft und welche Frist an die Bekanntgabe anknüpft: Beihilfebescheid prüfen und Rechtsbehelf fristgerecht einlegen. Den Anteil, den die Beihilfe nicht trägt, deckt der Versicherungsvertrag: bei Beihilfeberechtigten der beihilfekonforme Zahntarif, bei gesetzlich Versicherten eine Zusatzversicherung. Welche Leistungsstufen und Wartezeiten dabei entscheiden, steht auf der Produktseite: Zahnzusatzversicherung: Leistungsstufen und Wartezeiten.

Restkostentarif

Was der private Restkostentarif bei Zähnen leisten muss

Ab hier endet das Verordnungsrecht. Die beihilferechtliche Kürzung ist normiert und vorhersehbar, die private Gegenseite ist es nicht.

Warum die Lücke bei Zähnen strukturell größer ist

Bei ambulanten und stationären Leistungen entspricht die beihilfefähige Aufwendung in aller Regel dem Rechnungsbetrag, die Aufteilung zwischen Beihilfe und Tarif geht rechnerisch auf. Bei Zähnen verkleinern § 15 Absatz 2 und § 16 Absatz 1 Satz 1 BBhV die beihilfefähige Aufwendung, bevor ein Prozentsatz angewendet wird. Ein Tarif, der seinen Satz auf dieselbe verkleinerte Größe bezieht, lässt die Kürzung offen; einer, der auf den Rechnungsbetrag abstellt, fängt sie teilweise auf.

Einschätzung aus der Beratung

Woran Zahnfälle in der Praxis scheitern

„Der teuerste Moment einer Zahnbehandlung liegt vor dem ersten Bohrer: die Unterschrift unter Heil- und Kostenplan und Honorarvereinbarung. Danach steht die Höhe der Kürzung fest, und erklärt hat sie niemand.“

Ich bin Jan Pohl, ungebundener Versicherungsmakler in Aachen. Drei Muster sehe ich immer wieder. Erstens wird die Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ als Formsache unterschrieben, obwohl in ihr selbst nach § 2 Absatz 2 Satz 2 GOZ steht, dass die Erstattung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Das ist keine Floskel, sondern die Ankündigung der Kürzung nach § 6 Absatz 5 Satz 2 BBhV.

Zweitens fehlt die Laborrechnung. Sie ist nach § 10 Absatz 3 Satz 6 GOZ beizufügen, wird aber oft nicht angefordert, und dann greift die Schätzung nach § 16 Absatz 2 BBhV. Drittens wird bei Kieferorthopädie Erwachsener zuerst behandelt und dann beantragt; § 15a Absatz 2 Satz 1 BBhV verlangt die Zustimmung vor Behandlungsbeginn, und das ist nachträglich regelmäßig nicht zu heilen. Eine Öffnung bleibt § 6 Absatz 8 Satz 1 BBhV: Würde die Ablehnung der Beihilfe im Einzelfall eine besondere Härte darstellen, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Das ist eine Ermessensentscheidung ohne Anspruch auf ein bestimmtes Ergebnis; sie ist nach Satz 2 besonders zu begründen und zu dokumentieren.

Meine Empfehlung an die Lehrkräfte, Hochschulangehörigen und Ärztinnen im Beamtenverhältnis, mit denen ich in Aachen arbeite: Legen Sie den Heil- und Kostenplan vor der Behandlung neben Ihre Tarifbedingungen und rechnen Sie beide Seiten getrennt durch.

Konkret: Ich rechne den Heil- und Kostenplan gegen Ihren Tarif durch und benenne die Positionen, bei denen die Kürzung feststeht. Über den Antrag entscheidet die Festsetzungsstelle, über die Erstattung Ihr Versicherer.

Nächste Schritte

Was vor der nächsten Zahnbehandlung zu klären ist

1. Heil- und Kostenplan anfordern und prüfen, ob Honorar sowie Material- und Laborkosten getrennt ausgewiesen sind. Sonst droht die Schätzung nach § 16 Absatz 2 BBhV.
2. Jede Vereinbarung nach § 2 GOZ gegen die Formanforderungen des § 2 Absatz 2 GOZ prüfen und den Mehrbetrag gegenüber dem gesetzlichen Gebührenrahmen ausrechnen. Er bleibt bei Ihnen.
3. Bei Kieferorthopädie Erwachsener zuerst den Heil- und Kostenplan einreichen und die Zustimmung nach § 15a Absatz 2 Satz 1 BBhV abwarten.
4. Im Vorbereitungsdienst die vier Ausschlüsse des § 17 Absatz 2 Satz 1 BBhV und beide Rückausnahmen des Satzes 2 prüfen.
5. Den Zahnabschnitt der Tarifbedingungen lesen: Erstattungssatz, Bezugsgröße, Zahnstaffel, Implantatbegrenzung, Höchstsätze für Steigerungsfaktoren.

Häufige Fragen

Fragen zu zahnärztlichen Leistungen in der Beihilfe

Quellen

Rechtsgrundlagen und amtliche Fundstellen

Amtliche Vollzitate: Bundesbeihilfeverordnung vom 13. Februar 2009 (BGBl. I S. 326), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 14. Oktober 2025 (BGBl. 2025 I Nr. 240). Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661).